2010 Yillik Egitim Programimiz dahilinde; 10.06.2010 tarihinde saat 15:30 da Çocuk Alerji Uzmanimiz Dr.Mahir IGDE tarafindan,tüm Pediatri Uzman Hekimlerimize ve Acil Hekimlerimize yönelik olarak "TONSILLOFARENJIT" konulu bir sunum yapilmistir.
Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü sayin Dr.Mahir IGDE ye tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..
Sunumdan bir bölüm aktariyoruz...

TONSILLOFARENJIT: ABD’de yilda 10 milyondan fazla tani konulan bir enfeksiyon hastaligidir.

TONSILLOFARENJITTE ETIYOLOJI :
VIRUSLAR %70-80 BAKTERILER %15-30
Rhinovirus %20 Streptococcuspyogenes %10-30
Coronavirus >%5 Corynebacterium diphtheriae
Adenovirus %5 Archanobacterium haemolyticum
HSV %4 Mycoplasma pneumoniae
Parainfluenza %2 Neisseria gonorrhoeae
Epstein-Barr <%1 Grup C streptokoklar
Coxsackie virus <%1 Grup G streptokoklar
Influenza %1 Chlamydia pneumoniae
RSV %1 Chlamydia trachomatis
Bilinmeyen %30 Yersinia enterocolitica
Francisella tularensis
Coxiella burnetii
TONSILLOFARENJIT:
* Genellikle viraldir, en önemli bakteriyel patojen “Group A Beta-Haemolytic(GABHS)(S. pyogenes)” dir.
* GABHS : 3 yas alti çocuklarda %5-10
3-13 yas arasi çocuklarda %30-40
Eriskinlerde 5-15(1,2)
* Antibiyotik verilse de verilmese de hastalarin %90’ninda 1. hafta sonu düzelme var, antibiyotik sadece semptomsuz sürenin daha erken baslamasini sagliyor.

AGBHS ENFEKSIYONU :
* AGBHS Enfeksiyonu / morbidite
Endemik vakalarda akut eklem romatizmasi (AER) riski: % 0.3
Epidemilerde AER riski: % 3
* Antibiyotik tedavisi
ilk 9 gün içinde baslansa bile AER’yi önler.
Tedavi 9.günde baslansa bile AER dan koruyuculuk %100

TANI : Üst solunum yolu infeksiyonu

ÜSYE sikayetleri

* 7-10 günden kisa 7-10 günden uzun
En sik: viral etkenler En sik:Viral etkenler
(Parainfluenza, influenza,RSV) Bakteriyel etkenler

VIRAL ÜSYE / KLINIK :
* Nazal konjesyon-akinti
* Konjonktivit
* Bogaz agrisi
* Öksürük
* Farinks ve tonsillerde hiperemi
* Hapsirma
* Hafif ates, basagrisi, halsizlik, kas agrilari

TONSILLOFARENJIT SEMPTOMLARI :

*Burun akintisi
*Ses kisikligi
*Öksürük ..................... Viral Tonsillofarenjit ?
*Konjuktivit
*Ülseratif lezyonlar
*Ishal

VIRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARINDA TEDAVI :
Tetkik : Gerek yok
Tedavi: Sivi alimi
* Nazal serum fizyolojik
* Antipiretik (gerektiginde)
* Dekonjestan (yatarken ve beslenme öncesi)
(2 yasindan büyük çocuklara nazal ve/veya sistemik dekonjestan verilebilir)

TONSILLOFARENJIT FIZIK MUAYENE :
* Faringeal hiperemi
* Tonsillerde hiperemi
* Tonsillerde hipertrofi ....................... Bakteriyel Tonsillofarenjit
* Gri-beyaz eksüda
* Servikal LAP
* Yumusak damakta petesiler

SEMPTOMLAR :
* Ates Bakteriyel tonsillofarenjit?
* Bulanti-Kusma
* Bogaz agrisi Eslik eden servikal LAP
* Bas agrisi
* Burun akintisi YOK AGBHS olasiligi yüksek
* Öksürük YOK

KLINIK VE EPIDEMIYOLOJIK ÖZELLIKLER :
Grup A streptokok Düsündürmüyor (Viral).................Semptomatik Tedavi
Grup A streptokok Düsündürüyor.............................Bogaz Kültürü

BAKTERIYEL TONSILLOFARENJIT :
* Laboratuvar : Bogaz kültürü
* Tani için ALTIN YÖNTEM : Bir tonsilden digerine iyice bastirilarak ve farinks üzerinde gezdirilerek dil ve bukkal mukozalara sürmeden alinmalidir .
* Yalanci negatif sonuç: %10

TONSILLOFARENJIT :
* Hizli antijen testi (RST)
* Bogaz sürüntüsünde streptokoklarin karbohidrat antijenini 2-4 saat içerisinde direkt olarak gösterir
* Sensitivitesi bogaz kültürüne göre düsük (%80), spesifitesi yüksek
Negatif sonuç ......Bogaz Kültürü alinmalidir.
Pozitif sonuç ......Taniyi Destekler (kültüre gerek yok)

SKOR DÜSÜK OLSADA HANGI DURUMLARDA ANTIBIYOTIK VERMELIYIZ? :
* 3-14 yas arasi çocuklarda, 3-4 GÜN GEÇMESINE RAGMEN 38 derece üstü atesle beraber seyreden Tonsillit , ates disinda baska hiç bir sikayet olmasa da
* 3 yasin üstünde olan ve ARA’in yaygin görüldügü topluluklarda yasayan çocuklarda.
* Herhangi bir yasta geçirilmis romatizmal kalp hastaligi hikayesi
* Kizil
* Peritonsiller abse

TONSILLOFARENJIT AGBHS Enfeksiyonu :
AGBHS Enfeksiyonu / morbidite
* Endemik vakalarda akut eklem romatizmasi (AER) riski: % 0.3
* Epidemilerde AER riski: % 3
* Antibiyotik tedavisi ; ilk 9 gün içinde baslansa bile AER’yi önler
Tedavi 9.günde baslansa bile AER dan koruyuculuk %100

TONSILLOFARENJIT REKÜRREN OLGU : Hastanin ayni evde yasayan kardesi var;
* Laboratuvar degerlendirme ?
* Tedavi ?

TONSILLOFARENJIT BULASTIRCILIK :
* Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda bulastiricilik en çok akut enfeksiyon sirasindadir
* Antibiyotik tedavisine baslandiktan 24 saat sonra bulastiricilik ortadan kalkar

* Ayni evde yasayan asemptomatik kisiler
* Kisa süre önce AGBHS enfeksiyonu düsündüren semptomlar olmussa
* Daha önceden AER veya APSGN geçirmisse ; Bogaz kültürü alinmali , (+) ise tedavi verilmelidir (semptom olup olmadigina bakilmaksizin)

TONSILLOFARENJITTE BOGAZ KÜLTÜRÜ :
Tedaviden sonra bogaz kültürü kontrolü ?
* AER veya APSGN geçirmis çocuklarda VE Ailesinde AER hastaligi bulunanlarda yapilmalidir.
TONSILLOFARENJI AGBHS FARINGEAL TASIYICILAR :
Tedavi : * Geleneksel antibiyotiklerle eradikasyon güçtür
* Klindamisin (20 mg/kg/gün 10 gün P.O. günde 3 doz (penisilinden daha etkili) )

* Okullarda, kreslerde saglikli çocuklarda =AGBHS tasiyiciligi: %10-15
* Okullarda, kreslerde farenjit salgini sirasinda asemptomatik çocuklarda =
AGBHS tasiyiciligi: %15-50
* Tasiyicilarda artmis AER riski yoktur.Baskalarina da bulastirmazlar(minimaldir)
* Okullarda, kreslerde rutin kültüre gerek yoktur, salginlarda yapilmalidir.

AGBHS ENFEKSIYONU/TASIYICILIK :
* Çogunlukla antimikrobiyal tedavi endikasyonu yoktur
* Tedavi endikasyonlari (Eradikasyon gereken durumlar):
- AER veya APSGN salgini varsa
- Kapali toplumda (okul,kres) AGBHS salgini varsa
- Ailede AER geçirmis birey varsa
- Ailede birkaç hafta içerisinde bir çok semptomatik AGBHS farenjiti olusmussa (ping-pong infeksiyon)
- Tonsillektomi düsünüldügünde tek neden AGBHS tasiyiciligi ise
- Ailede asiri kaygi varsa

AGBHS FARINGEAL TASIYICILAR :Tasiyici çocukta semptomlar olustugunda
non-streptokokkal hastaligin AGBHS enfeksiyonundan ayirt edilmesinde en faydali test: ASO titresi ölçümü : 333 TODD ünitesi ve üstü = AGBHS enfeksiyonu lehine
(6-8 hafta öncesine kadar geçirilmis AGBHS enfeksiyonu yoksa)

TONSILLEKTOMI :Tekrarlayan akut tonsillit olgularinda (çocuklarda ve yetiskinlerde) tonsillektomi hem klinik olarak etkili hem de uygun maliyetli (cost-effective) bulunmus.

TONSILLOFARENJITTE (TONSILLEKTOMI/ADENOIDEKTOMI ENDIKASYONLARI) :
KESIN ENDIKASYONLAR :
1. Malignite süphesi
2. Büyümüs tonsil / adenoidlere bagli gelisen kalp yetmezligi, cor pulmonale

RÖLATIF ENDIKASYONLAR :
1.Tonsillerin enfeksiyonlari
* Yilda 7 kez
* 2 yil süreyle yilda 5 kez
* 3 yil süreyle yilda 3 kez
2.Peritonsiller abse (≥2)
3.Nefes darligi, horlama, uyku apnesine yol açan tonsil/adenoid büyüklügü
4.Medikal tedavi ile düzelmeyen, kötü agiz kokusuna yol açan tonsillerde enfekte debris birikimi

TONSILLOFARENJIT (TONSILLEKTOMI/ADENOIDEKTOMI ENDIKASYONLARI) :
* Rekürren otit ve kronik orta kulak efüzyonu
* Enfeksiyoz mononükleoz
TONSILLEKTOMI ENDIKASYONU DEGILDIR.

***Makrolidler (Avrupa ve Skandinav’ya a %25 oraninda direnç bildirilmis).

TONSILLOFARENJIT SONUÇLAR :
* Çocuklarda akut bakteriyel farenjit/tonsilit vakalarinin %28-40’i AGBHS enfeksiyonudur
* Bogaz kültürü tanida altin testtir
* Tedavide ilk ilaç penisilindir, ilk tedavide makrolid kullanilmamalidir
* AGBHS enfeksiyonu geçirdigi kanitlanan bir çocuk tedavi baslandiktan 24 saat sonrasina kadar diger çocuklardan ayrilmalidir.
* AGBHS tasiyicilari belli durumlarda tedavi edilmelidir
* AGBHS ‘ye bagli farenjit düsünülerek tedaviye baslanmis ve kültür negatif ise tedavi kesilmelidir.

KULLANILACAK ANTIBIYOTIGIN ÖZELLIKLERI :
* GAS eradikasyonunu saglayan
* ARA gelisimini önleyebilen
* En güvenilir
* En maliyet-etkin antibiyotik olmali
* En dar spektrumlu

TONSILLOFARENJIT AGBHS Enfeksiyonu :
Tedavi : Penisilin = Ilk seçilecek ilaç
* Tek doz benzatin penisilin G IM
* Prokain penisilin (10 gün)
* Penisilin-V (10 gün)
* Amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, ampisilin-sulbaktam (10 gün) ,Eritromisin (penisilin allerjisi varsa)

* Amoksisilin : 10 gün BID (günde 2 kez)
* Amoksisilin : 10 gün günde tek doz kullanimi (FDA onayi yok)
* Sefuroksim : 5 gün süreli kullanimi

TEDAVI BASARISIZLIGI :
* Klinik tedavi basarisizligi % 10
* Penisilin tedavisine ragmen vakalarin %10-22’inde farenksten eradikasyon saglanamamaktadir.

BAKTERIYOLOJIK TEDAVI BASARISIZLIGI :
1.Önerilen antibiyotige uyumsuzluk
2.Dokudaki penisilin yogunlugunun yetersiz olmasi
3.S. pyogenes hücre içinde antibiyotik etkisinden korunmasi
4.Mukozal immünite yetersizligi
5.Erken antibiyotik baslanarak bagisikligin baskilanmasi
6.Bogaz florasinda bulunan beta laktamaz üreten (BLÜ) mikroorganizmalarin varligi
7.Bogaz florasinda GAS ile etkilesime giren aerobik (-hemolitik ve non hemolitik streptokok) veya anaerobik mikroorganizmalarin (Prevotella, Peptostreptococcus) azalmasi

*** S. Pyogenes penisiline hassas olmasina ragmen penisiline direnç gelismesi kopatojen (H. influenzae, Morax. catarrhalis, S. aureus, and mouth anaerobes) dedigimiz, normal florada beta laktamaz üreten suslarin artisidir.

BIR GÜNDE ACILDE KAÇ HASTAYA TONSILLIT TANISI KONULUP ANTIBIYOTIK VERILMEKTEDIR?? : 100 çocuktan,
* 20 tanesi muhtemelen bakteriyel,
* 6 tanesi antibiyotik gerektiriyor
* Kabaca bir günde acilde 250 hastaya Tonsillofaranjit tanisi koysak bunlardan sadece 15 tanesine antibiyotik vermek gerekmektedir..

Yapmis oldugu ortalama bir hesaplamayla sadece bizim Acil Servisimizden yazilmasi ihtimal antibiyotik oraniyla ayda 45.000.TL. gibi yüksek bir meblagin bosu bosuna devlet bütçesinden buhar olup uçtugunu belirten sayin Dr.Mahir IGDE ; Devletin kayiplarini kendi kaybimiz gibi görmek gerektigini,bu nedenle de Antibiyotik Tedavisinin lüzumsuz yere yapilmamasi gerektigini vurgulamistir...


Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter