2010 Yillik Egitim Programimiz dahilinde; 27.05.2010 tarihinde saat 13:00 da Kadin Hastaliklari Ve Dogum Uzmanimiz Dr.H.Filiz KAYA tarafindan,tüm Kadin Hastaliklari Ve Dogum Birimlerimiz Ebe Ve Hemsirelerine yönelik olarak "PREEKLAMPSI-EKLAMPSI" konulu bir sunum yapilmistir.
Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü Kadin Hastaliklari Ve Dogum Uzmanimiz sayin Dr.H.Filiz KAYA'ya tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..
Sunumdan bir bölüm aktariyoruz...

HIPERTANSIYON(HT) :En az 6 saat ara ile iki defa yapilan ölçümlerde Kan Basincinin 140/90 mmHg. veya üzerinde olmasi durumudur.Tüm Gebelerin %20'sinde görülebilmektedir. Dünyada Hem maternal hem perinatal en sik; 4 sebebten biridir.Gebelikten önce de mevcut olan HT ile gebeligin neden oldugu HT ayirimi kritik bir durumdur.Bu iki klinik durumun patofizyolojileri ayri;gerek maternal gerekse fetal prognozlari farkli olup tedavileride farklidir.Ancak unutulmamasi gereken bu ikisinin bir arada olabilecegidir.

GEBELERDE KRONIK HIPERTANSIYON :Yüksek kan basinci gebeliklerin %20’sinde görülmekte ve tansiyon yüksekligi anne ve fetüs açisindan çok agir seyredebilen ve hatta ölümcül komplikasyonlara neden olabilmektedir.Ancak gebelikten önce yada gebeligin ilk 20 haftasi içerisinde tespit edilmis bir tansiyon yüksekliginde hipertansiyondan söz etmek mümkündür.
Yüksek Tansiyon Siniri: Sistolik kan basinci için 140 mmHg
Diastolik kan basinci için 90 mmHg’dir.
Kronik hipertansiyonda tedavinin temel prensibi artmis kan basincina bagli risklerden anneyi korumaktir.
* Hafif derece hipertansiyonda prognoz genellikle iyidir.
* Hasta yatak istirahatina alinmalidir ;
- Yatak istirahati plesentanin kan akimini artirir
- Erken dogum ihtimalini azaltir,bu tedavi bazen tek basina bile yeterli olur.
- Hastaya az miktarda tuz içeren diyet uygulanmalidir.
* Alkol ve sigaranin hem fetüs hem de gebe üzerindeki olumsuz etkileri göz önüne alinarak kesinlikle tüketimi yasaklanmalidir.

PREEKLAMPSI :Gebeligin 20.haftasindan sonra Proteinüri,ödem veya her ikisi ile beraber Hipertansiyonun görülmesidir.Trofiloblastik hastalik ve çogul gebelik durumunda 20 haftadan önce ortaya çikar. Sadece gebelige özel bir klinik tablodur. Gebelikten sonra süratle ortadan kalkar. Çok büyük oranda ilk gebelikte görülür.
Su bulgular ön plandadir:
* Sistolik kan basincinda hastanin normal kan basincina göre 30 mm Hg, diastolik kan basincinda 15 mm Hg’ dan daha fazla artis olmasi,
* Daha önceki kan basinçlari bilinmiyorsa 140/90 mm Hg’ nin üstündeki kan basinci ölçümleri,
* Idrarda 24 saatte 300 mg’ in üstünde protein olmasi,
* Ödem varligi,

SIK GÖRÜLEN DURUMLAR:
* Preeklampsi, ilk gebeliklerde 6-8 defa daha sik görülür.
* Kalitimsal faktörler, hastaligin ortaya çikmasinda rol oynar.
* Ikiz gebelik, riski 5 kat arttirir.
* Diabetes mellitus, preeklampsi görülme riskini arttirici bir faktördür.
* Mol hidatidiform gebeligi, riski 10 kat arttirir.

ANNE VE FETUSUN TAKIBI:
Diger bölümler ile gerekli konsültasyonlar yapilarak;
* Kan sayimi,
* Idrar tetkiki,
* Ultrasonografi,
* Fetal kardiotokografi,
* Fetal iyilik hali testleri ile gebelik takip edilir.

SIDDETLI PREEKLAMPSI : Preeklampsiden daha kötü seyreden bir tablodur.
Özellikleri sunlardir:
* Kan basinci en az 6saat ara ile ;160/110 mm Hg’nin üstündedir.
* Proteinüri 24 saatte 5gr’ dan fazladir.
* Idrar çikarimi 24 saatte 400 ml altindadir.(Oligüri)
* Devam eden Epigastrik bölgede ve sag üst kadranda agri,bulanti,kusma vardir.
* Bas agrisi, serebral veya vizüel bozukluklar söz konusudur.
* Görme bozukluklari olabilir.
* Akciger ödemi görülebilir.
* Pulmoner Ödem veya siyanoz olabilir.
* 100.000/ mm3 altinda trombositopeni olabilir.
* Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi olabilir.
* Serum Kreatinin seviyesinde artis olabilir.
* Fetal Büyüme Geriligi.

ABLATIO PLASENTA:Plasentanin zamanindan önce yerinden ayrilmasidir. Erken fark edilip müdahale edilmedigi takdirde çok önemli sonuçlara neden olabilir..!

SINIFLANDIRMA : Ortaya çikan klinik tablolara göre yapilir.
1) Gebeligin neden oldugu HT
a) HT: Proteinüri,patolojik ödem yoktur.
b) Preeklampsi : HT Proteinüri ile birlikte ve/veya patolojik ödem mevcuttur.
- Hafif Preeklampsi
- Siddetli Preeklampsi
2) Kronik HT : Gebelikten önce mevcut ve gebelikten sonra da kalicidir.
3) Gebelikte Akut HT ile süperempoze olmus Kronik HT:Gebelikten önce mevcut olan HT gebelik nedeniyle kötülesir.
- Süperempoze Preeklampsi
- Süperempoze Eklampsi
4) Transient HT : Preeklampsinin ve Kronik HT' nin diger belirtilerini göstermeksizin midtrimestir sonrasiveya Postpartum ilk 24 saatte ortaya çikan Kan Basinci Yüksekligi.

EPIDEMIYOLOJI :
INSIDANS : HT'a gebe popülasyonunda %6-%20 oraninda rastlaniyorken Akut Preeklampsi % 1'den az,Eklampsi ise%0,1 oraninda rastlanmaktadir. Eklampsi gelismis ülkelerde1:2000,gelismekte olan ülkelerde görülme orani ise 1:1000-1:1700 arasinda degismektedir.

RISK FAKTÖRLERI : Gebelik HT'u ortaya çikaran etkenlerin basinda gelir.Olayin olusmasi için Trofoblastik dokunun varligi gerekli olup,fetus olusmasi sart degildir.
1) Parite 2/3 mullipar
2) Aile Öyküsü
3) Medikal Problemler(DM.Kr.HT,Renal Hastaliklar,Bag Dokusu ve Vasküler Hastaliklar)
4) Ekstrem Yaslar(çok genç yas grubunda paritenin düsük olmasinin,yasli grubunda ise Kr.HT gibi medikal problemlerin daha sik rastlanmasina bagli olarak yüksek oldugu düsünülmektedir.)
5) Obstetrik Problemler(çogul gebelik,mol,hidrps fetalis gibi trofoblastik dokunun artmasi durumlarinda)
6) Daha önce Pre-Eklampsi hikayesi
7) Düsük sosyo-ekonomik seviye

PATOFIZYOLOJI : Etiyolojisi tam aydinlanamamis olmasina ragmen, immunolojik, genetik, beslenme ile ilgili faktörlerin rol oynadigi düsünülmektedir.Son yillarda trofoblastik hipoperfüzyon ve endotelyal hücre harabiyeti patogenezde önem kazanmistir.
Preeklampsinin gelismesinde erken patofizyolojik olayin plasental hipoperfüzyon oldugu iddia edilmektedir.Preeklampsinin ve normal gebe kadinlar arasindaki en erken bilinen ayirici fark 20 hft.da plasental yataktaki spiral arteriollerde bulunur.Normal gebelerde trofoblastik hücreler arteriol damarlarlarini isgal ederler ve bunlarin yerine geçerler.Bu durum vazokonstrüksiyon yapamayan dilate olmus damarlarin olusumu ile sonuçlanir.Bu damarlarda fetal orijinli trafoblastik hücreler maternal kan ile direkt baglanti kurarlar.Halbuki preeklamptik gebelerde trofoblastik hücreler invazyonda basarisizlik gösterip,muskuloelastik elementleri kalan ve böylece vazokonstürsiyon yapabilen daha küçük çapli damarlanmaya yol açarlar.Bu damarlarin vazodilatasyon yapamamasi sonucu plasental kan akiminda azalma olur.Bu da beraberinde Intra Uterin Gelisim Geriligi'ni getirir.Sonuçta bu endotelyal hücrelerin disfonksiyonu Preeklampside gözlenen birçok degisikligin sebebini izah etmektedir.Bu vasküler endotelyal hücreler,vazodilatatör maddelerin sekresyonu,vasküler kompartmanin bütünlügünün saglanmasi ve intravasküler koagülasyonun önlenmesi çesitli önemli fonksiyonlara sahiptir.Sonuçta,diger bakimdan saglikli kadinlarda Preeklampsinin gelismesi,fetus ve anne arasindaki immunolojik etkilesimin basarisizligina baglanabilir.Preeklamptik kadinlar vazokonstrüksiyona daha hassastirlar.Endotelyal hücrelerin ikinci fonksiyonu,vasküler kompartmanin bütünlügünün saglanmasidir.Endotelyal hücre hasari ayni zamanda yaygin protein sizintisina yol açan hücre membran bütünlügünün kaybina da yol açar.Bu da Preeklamptik kadinlarda proteinüri ile periferik ve pulmoner ödemin gelismesi ile sonuçlanir.Endotelyal hücrelerin üçüncü fonksiyonu intravasküler koagülasyonun önlenmesidir.Preeklampside yaygin endikasyon hücre hasari düsük derecede intravasküler koagülasyona yol açar.
Sonuç olarak;endotelyal hasar ve intravasküler koagülasyon,arter spazmi ile birlikte potansiyel olarak bütün organlarda hipoperfüzyona ve nekroza yol açar.Bu degisiklikler önemli boyutlara ulastiginda,
KAN........................................Tüketim Koagülopatisi
SANTRAL SINIR SISTEMI............Konvülziyon ve Koma
KARACIGER..............................Sag üst kadran agrisi ve hepatosit nekroz
BÖBREK....................................Proteinüri veya Renal Yetmezlik
PLASENTA.................................IUGR ve Fetal Distres
Siddetli HT ve Proteinürili gebelerde artmis sistemik vasküler rezistanla birlikte azalmis kardiak output ve düsük plazma volümü ile karakterizedir.Hastalikta organ perfüzyonunda azalmaya ve sonuçta organ disfonksiyonuna yol açan en önemli olayin damar direncindeki yükselme oldugu halen düsünülen en önemli sebeptir.

MATERNAL KOMPLIKASYONLAR :
1)EKLAMPTIK KONVÜLZIYONLAR : Preeklampsi tablosuna tonik ve klonik konvülziyonlarinin eklenme orani %1'dir.Konvülziyonlar,yüzden ve üstten baslayarak bütün çizgili adalelere yayilir.Çizgili adalenin irade disi kasilmasina solunum adaleleri ve dia.katilmasi ile solunum durur,anoksi gelisir.Çene sürekli kasilir.Bunun sonucunda dil isirilabilir hatta kopabilir.Konvülziyonlar;bas agrisi,vizüel bozukluklar,ödem,proteinüri,HT gibi uyarici belirtiler olmadan da gelisebilir.Eklampsi;%0.5-%14 mortaliteye yol açar.Intra serebral hemoraji en sik ölüm nedenidir.Perinatal mortalite;%10-%28 prematür ve IUGR'yebaglidir.Eklampsideki ölümlerin çogu Ablatio yüzündendir.
2)INTRASEREBRAL HEMORAJI :Nadir amaölümlerin en sik nedenidir.Diastolik basinç 110 mmHg'dan fazla ise HT ilaç tedavisi yapilmalidir.
3)Körlük nadir gelisir.
4)SUBKAPSÜLER HEMATOM :Hepatik iskemi sonucu olusup hemoraji olabilir ve nadiren hepatik ruptür olusabilir.
5)KALP YETMEZLIGI VE PULMONER ÖDEM : Sik rastlanan düsük kolloid onkotik basinç veya artmis kapiller permeabilite pulmoner ödemin daha erken olusmasina neden olur.Uzamis Oksitosin infüzyonu ile dengesiz ve yanlis sivi tedavisi de Pulmoner Ödem olusumunu kolaylastirir.
HIPOTONIK SOLÜSYONLAR(%5 DEXTROZ) KESINLIKLE KULLANILMAMALIDIR.
6)TROMBOSITOPENI : %10 Akut Preeklampside olusur.Nedeni tam olarak belli olmamakla birlikte endotel harabiyetinden olusan asiri Trombin aktivitesine yol açan sekonder intravasküler tüketimin neden oldugu düsünülmektedir.
7)AKUT DIC :Akut Preeklampside Ablatio gelistiginde olusur.
8) HELLP SENDROMU : Akut Preeklampsinin %4-%12'sinde hemoliz,KC.Enzim Yüksekligi, Trombositopeni ile kendini gösteren sendrom.Tüm gebeligin %0.1-%0.6'sinda görülebilmektedir.
Hemoliz,LDH: 600 ü/l ,Bilurubin Yüksekligi,Trombositopeni ,Hepatik Hasar bulgulari ile karakterizedir.Olgularin çogu 27-36 yas sinirlari içerisindedir.%30'u postpartum 6 gün içinde gelisebilir.Maternal mortalite %1-%3 ,Perinatal mortalite %3(ablatio,asfixi,IUGR,prematüre)
EN YAYGIN KLINIK SEMPTOM : Keyifsizlik,epigastrik agri,sag üst kadranda hassasiyet.
DEGERLENDIRME :1) Hikaye.Degisik organ sistemleriyle ilgili su semptomlar olabillir;
a)SSS :Bas agrisi,uyuklama
b)VIZÜEL:Bulanik görme,skotom,körlük.
c)RENAL:Oligüri,Hematüri.
d)GIS:Epigastrik veya sag üst kadranda agri,bulanti,kusma.
e)RESPIRATUVAR:Dispne
f)FETAPLASENTAL:Sürekli karin agrisi...ablatio,fetal hareket yoklugu.
2)FIZIKSEL BULGULAR: Nöroloji......................Hiperrefleks
Cardio-Vasküler...........HT,Ödem
Abdominal Muayene....Hepatik Büyüme,Uterik Tetani
Göz Dibi....................Spazme
LABORATUAR :Renal...................Ürik Asit....5mg/dl.den yüksek,BUN ve Kreatinin yüksek
KC.........................SGOT ,SGPT yüksek.
Koagülasyon Testleri....%10 trombosit düsüktür.
Klinikten uzun süre önce ortaya çikabili.
PT,APTT...................Normal
Ablatio.......................Fibrinojen düsüktür.
DOPPLER :Artmis direnç vardir.
KLINIK YÖNETIM:Erken tani,yakin takip,dogum zamanlamasinin iyi yapilmasi ve nihai küratif tedavi önemlidir.

TANI : Erken taniyi saglayici önceden öngörülen bir test yoktur.Geleneksel olarak HT, Proteinüri ve ödem üçlüsü ile tanimlanir.

PREEKLAMPSININ TEDAVISI :Öncelikle preeklampsinin önlenmesi:
* Yüksek riskli gebelerin erken devrede taninarak yakin klinik ve laboratuar takibe gereklidir.Çünkü; hafif preeklampsili gebelerde bile infant artmis bir risk ile karsi karsiyadir. * Yakin takip ve tedavi ile sonuçlar hafifletilebilir.
* Antenatal takibin iki amaci vardir:
- Durumun erken tanisi,
- Hastaligin ilerleme hizinin ölçülmesi.
Erken degisikliklerin fark edilmesi, klinik semptomlar gelismeden müdahalede bulunmaya imkan saglamaktadir.
* Risk altindaki gebelerde yatak istirahati çok önemlidir. Hasta mümkün oldugunca istirahat etmelidir.Gerekirse hastanede yatirilarak kesin istirahati temin edilmelidir.
* Tuz kisitlamasinin ve gida ile alinan proteinin arttirilmasinin her zaman etkili oldugu gözlenmemistir, ancak yine de tavsiye edilmektedir. Belirgin sodyum birikimi olan gebelerde diyet ile alinan tuzu azaltma hastaligin seyrini degistirmez ancak hastanin duydugu rahatsizligi azaltir.
* Son zamanlarda, preeklampsi koruyucu olarak gebelik sirasinda düsük doz aspirin verilmesi arastirilmaktadir.
* Hastalara gebelik süresince kalsiyum ve magnezyum verilmesi ile preeklampsinin önlenebilecegi ileri sürülmüs olup bu konuda çalismalar devam etmektedir.
* Dogumun yaptirilmasina veya herhangi bir müdahale bulunmadan gebenin gözlem altina alinmasina:
- Annenin ve fetüsün durumu,
- Gebelik haftasi,
- Dogum eyleminin olup olmamasi,
- Annenin istekleri
göz önüne alinarak karar verilmelidir.
* Gebe dogurtulmayip gözleme alinacaksa muayene aralari hastanin semptomlarina göre ayarlanmalidir.
* Durumun stabil ise haftalik takipler yeterlidir.
* Durum agirlasiyorsa takip siklastirilmali, gerekiyorsa hastaneye yatirilarak takip yapilmalidir.
* Preeklampsi tedavisinde;
- Kan basinci,
- Idrar çikarimi,
- Günlük kilo alimi , önemli klinik bulgulardir.
* Laboratuar çalismalari en geç 48 saatte tekrarlanmali
- Trombosit sayisi,
- Idrarda protein miktari
- Serum kreatinin ve ürik asit seviyeleri ; çok iyi bir sekilde degerlendirilmelidir.
Siddetli preeklampside ; hastayi eklampsiye karsi korumak amaci ile antikonvülsif olarak baslica 2 ilaç kullanilmaktadir.
* Magnezyum Sülfat
* Diazepam
- Uygulamasi kolay ve güvenilirdir
- Neonatal tonus azligi ve solunum depresyonuna neden olabilir.

PREEKLAMPSIDE TEDAVI PRENSIPLERI :
* Tedavide Yaklasimin ana gayesi öncelikle anne sagligini düsünmek, daha sonra olgun bir bebegin dogumunu saglamaktir.
* Kesin tedavi ancak dogum ile saglanabilir.Ancak,fetal durumun iyi oldugu, gelismesini tamamlamamis fetüslerde hafif preeklamptik bir tablo dogum endikasyonu olarak kabul edilmemelidir.
* Bebegin uterus içinde mi yoksa disinda mi yasama sansinin daha iyi olacagina karar verilmesi önemlidir.
Ilk asamada durumun degerlendirilmesi için hastaneye yatirma gereklidir.

DOGUM ENDIKASYONLARI :
* Matür Fetüs (37 haftadan sonra)
* 37 haftasi dolmamis fetüste yaklasim tartismalidir.
* Sartlarin uygun oldugu bir merkezde yapilmalidir.
* Siddetli preeklampside 34 hastadan sonra yapilmalidir.
* Erken membran rüptürü, siddetli gelisme geriligi, anne veya fetüste distress varsa bu haftadan önce dogum yaptirilma kaçinilmazdir.
* 25-34 haftalar arasinda Maternal ve fetal Durum degerlendirilmeli ve uygun kosullarin bulundugu bir merkezde yapilmalidir.

EKLAMPSI :Daha Nadir görülür preeklampsi eklampsi bulgularinin yani sira konvülsiyon ile karakterizedir.Konvülsiyon öncesinde:
* Oksipital bölgede sürekli bas agrisi (%80)
* Görme bulanikligi (%40)
* Epigastrik agri (20)
* Fotofobi
* Deri tendon reflekslerinde artma GÖRÜLMEKTEDIR.
Konvulsiyonlar:
* %50 gebelik sirasinda
* %25 dogum sirasinda
* %25 postpartum gerçeklesir
* Gecikmis postpartum eklampsi dogumdan 48 saat sonrasinda ortaya çikan eklampsidir.
* Bu gebeler normotansif veya hipertansif gebelik sonrasi dönemde olabilirler.
* Bu durumda ilk akla gelecek tani eklampsi olmalidir.
* Konvülsiyonlar genellikle aniden baslar. Tüm vücut ve ekstremiteleri içine alan kuvvetli kasilmalar olur. Bu kasilmalar genellikle 10-30 saniye kadar devam eder. Bu sirada hasta dilini isirabilir, kolunu veya bacagini incitebilir, kusmugunu aspire edebilir Konvülsiyon geçtikten sonra hasta bilinci kapali olarak tamamen hareketsiz bir sekilde bir müddet baygin kalir.
* Konvülsiyonlarin hangi siklikla ve ne zaman olabilecegini tahmin etmek mümkün degildir. Bu nedenle her an için tedbirli olmak gerekir.
* Konvülsiyonlar sirasinda hastanin dilini isirmasi önlenmeli en basitinden gazli bez sarilmis bir kasik sapi dislerinin arasina konmalidir. Bu arada, bir aspiratör ile agiz boslugundaki sekresyon veya mide içerigi aspire edilerek solunum yollarina kaçmasi önlenmelidir.
* Intravenöz (i.v.) yoldan mayi verilerek damar açik tutulmalidir. i.v. olarak 4 gram magnezyum sülfat 3-4 dakika içinde yavasça verilmelidir. Bu yeterli olmazsa 10 mg dizem i.v. puse edilir.

EKLAMPSIDE TEDAVI :
* Hasta sakin bir odaya alinmali ve mümkün oldugunca az rahatsiz edilmelidir.
* Bir kalici sonda takilarak idrar çikarimi takip edilmelidir.
* Yasami tehdit eden komplikasyonlardir.Hastanin nöbet esnasinda kendisine zarar vermesini önlemek önceliklidir.
- Dilini isirmamasi için önlem alinmali.Airway takilmasi en dogru çözümdür.
- Kafa travmasini önlemeli.Bu amaçla hastanin etrafi yastiklarla desteklenmelidir.
- Solunum problemleri önlenmeli.Bu amaçla Oksijen verilmeli,hasta sol yanina yatirilmali gerekirse aspire edilmelidir.
*HT kontrol altina alinmalidir.
* Konvülsiyonlar kontrol altina alindiginda derhal dogum baslatilmalidir.
* Dogum tercihen vajinal yoldan olmalidir. Eger bu sekilde kisa sürede gerçeklesemeyecekse sezaryen ile gebelik sonlandirilmalidir.

EKLAMPSI VE FETÜS :
* Fetüs konvülsiyonlardan çok fazla etkilenir.
- Konvülsiyonlar sirasinda hipoksi ve fetal distres kaçinilmazdir.
- Bebeklerin intrauterin gelismesi genellikle yetersiz oldugundan bu stresse dayanamazla r ve kolayca exitus olurlar.
- Ancak bazi olgularda çabuk hareket edilerek kurtarilmalari mümkün olabilir.
* Magnezyum sülfata dogumdan sonra 48 saat devam edilmelidir.
- Eger oligüri varsa magnezyum sülfat dozu azaltilmalidir.

HELLP TEDAVISI : Esas olrak Apne tedavisi ile aynidir.
* En önemli nokta dogru degerlendirip maternal durumu stabilize etmektir.
* Ikinci olarak Fetal iyilik hali degerlendirilir.
* Son tedavi dogumdur.Vajinal dogum kontrendike degildir.Hematolojik bozukluklar dogumdan 2-3 gün sonra normale dönerken trombositopeni 1 hafta kadar devam eder.

SONUÇ OLARAK :Eklampsili bir hastanin ilk müdahalesinin yapilmasini takiben mutlaka imkanlarin oldugu bir merkeze sevki gereklidir.Bunun için:
* Hastanin gönderilecegi merkez ile önceden görüsülmelidir.
* Hasta ile birlikte epikriz gönderilmelidir.
* Damar yolu açik kalacak sekilde sivi verilmelidir.
* Kan basinci, 1 kapsül (10 mg) nifedipin (Nidilat) igne ile delinip dil alti verilerek kontrol altina alinmalidir.
* Magnezyum sülfat 4 gr intravenöz puse edilmelidir.
* Hasta ambulansta medikal personel esliginde gönderilmelidir.



Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter