2010 Yillik Egitim Programimiz dahilinde; 20.05.2010 tarihinde saat 15:30 da Çocuk Alerji Uzmanimiz Dr.Mahir IGDE tarafindan,tüm Pediatri Uzman Hekimlerimize yönelik olarak " VENTILATÖR TEDAVISI" konulu bir sunum yapilmistir.
Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü sayin Dr.Mahir IGDE ye tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..
Sunumdan bir bölüm aktariyoruz...

SOLUNUM YETMEZLIGI NEDIR ? : Solunum yetmezligi solunum sisteminin oksijenizasyon ve/veya karbondioksit eliminasyon islevlerinde meydana gelen bozukluga bagli olarak gelisen klinik tablodur.

VENTILATOR TEDAVISI ENDIKASYONLARI:Mekanik ventilasyon klinik yada labaratuvar olarak, solunum yetmezligi bulgulari gösteren ya da solunum isi asiri derecede artmis hastalara ve bunun disinda nörolojik nedenlerle solumun destegi gerektiren hastalara uygulanmalidir .
Bu tanimlamalara göre mekanik ventilasyon endikasyonlari sunlardir .
*Apne, solunum arresti, solunum eforunun azalmasi , ciddi üst solunum yolu obstrüksiyonlari
*Asistol , periferik vasküler kollaps. Asiri bradikardi ya da tasikardi
*Koma, fiziksel uyarilara cevapsizdik, zayif ögürme ve öksürük refleksi, solunum kaslari felci ile giden paralitik hastaliklar
*Prematürite, agir metabolik asidoz. Sepsis
*Laboratuvar (Arteriyal kan gazlari) : Bozulma
Oksijen soluyan bir hastada: Melabolik yada respiratuvar asidoz: veya bozulmus kan gazi degerleri

KAN GAZI DEGERLERI :
1.Hipoksi: Arteriyel kanda çevre havasi ve hastanin yasina göre olmasi gerekenden daha düsük bir PaO2 degerinin saptanmasi (PaO2 < 70 mmHg, FiO2:0.21 iken)
2.Hiperkarbi: Arter kaninda PaCO2 degerinin fizyolojik sinirlarinin üzerinde olmasi (PaCO2 > 45 mmHg) ve yükselmeye devam etmesi,
3.Respiratuar asidoz: Arteriyel kanda pH degerinin 7.25 veya daha düsük degere inmesi; olarak ifade edilebilir.

CPAP TEDAVISINE BASLAMA KRITERLERI :
* Fio2 %60 iken PAO2<50-60 mmHg(yada SO2<%88)
* Tekrarlayan apne ataklari
* Mekanik ventilasyon dan ayirma
BASLANGIÇ PARAMETRELERI :
* Basinç: 3-6 cmH20
* FiO2: %60-80
* Akim:6-8 L/dk
- 15 dakida bir CPAP, 2 cmH2O arttirilir
- 8-10 cmH2O basinçlarinin üzerine çikilmaz
- Bu basinçlarda FiO2 %100 iken PaO2 <50 mmHg ve pH 7.25 ise mekanik ventilasyona geçilir.

CPAP KESILMESI :
1.PaO2’nin 70mmHg’nin üzerinde (yada SO2>88) oldugu her degerde FiO2 %5 azaltilir
2.FiO2 %40 düzeyine inildiginde her 2-4 saatte bir basinç 2 cmH2O düsülerek 3-4 cmH2O düzeyine ulasildiginda CPAP sonlandirilir.

* V/Q dengesi hem ventilasyon hem de perfüzyon aleyhine bozulabilir.
* Daha çok ventilasyon aleyhine bozulursa bu daha çok hipoksemiye daha çok perfüzyon aleyhine bozulursa bu da daha çok hiperkapniye neden olur.

1. SOLUK VOLUMÜ (TIDAL VOLUM = TV) : Bir seferde akcigerlere alman hava Volümudur. ; 7-10 ml/'kg kadardir. Hastadan karbondioksit atiliminda rol oynayan bir degiskendir.
2. MINUTE VENTILATION: Bi r dakikada akciger ere alman hava miktaridir. TV X solunum hizi ile belirlenir. Karbondioksit atiliminda rol oynar.
3. INSPIRATUVAR AKIM: Hastanin solunumu sirasindaki hava akim hizidir. Bebeklerde 2lt,dak. büyük çocuklarda 10-15 lt/dak. kadardir . Günümüzde kullanilan sürekli akim venlilalörlerinde de hava akim hizi bu degerler göz önüne alinarak ayarlanmaktadir.
4. PIP (PEAK INSPIRATION PRESSURE) : Inspirasyon sirasinda akcigerlere uygulanan en yüksek basinçtir. Ventilatörün kontrol sistemine göre degisken yada sabit olabilir. Basinç sinirli venlilatörlerde hastanin kompliansi ne olursa olsun verilen basinç sabit kalir. Volum sinirli ventilatörlerde ise PIP hastanin kompliansina göre degisir . Komplians düsükse , belirlenmis olan volümü verebilmek için daha yüksek basinçlara çikilir. Komplians artmissa belirlenen hacim daha düsük basinç ile hastaya verilir. PIP, ventilasyoniu yani karbondioksi atilimini ve oksijenizasyonu arttiran bir degiskendir.
5. SOLUK VERME BASINCI-PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE) :Solutma cihazi ile solutulan hastada, cihazin, akcigere verdigi havayi tümüyle geri çekmeyip içerde bir miktar hava birakmasidir. Ekspiriyumun sonunda alveollerde kalan hava basincidir. Mekanik ventilasyon sirasinda da fonksiyonel rezidüel kapasiteyi korumak amaciyla sürekli uygulanir. Fizyolojik PEEP 3 cm H2O basincindadir. Mekanik ventilasyon sirasinda hastanin gereksinimine göre ayarlanir. Oksijenasyonu arttiran bir degiskendir.
· Hasta soluk verdiginde soluk yolunda kalan pozitif basinç, hava keseciklerinin (alveollerin) açik kalmasini saglar
· Ventilation/perfusion (havalanma/kanlanma) oraninin artmasini saglar
· FiO2 yi gereksinime göre azaltir ve hipoksemiyi engeller
· Kalple ilgisi olmayan akciger ödeminde ve özellikle de ARDS de, akcigerin islevini sürdürmek üzere çok kullanislidir
· Gögüs içindeki basinç (intrathoracic pressures) arttiginda, kalbe dönen venöz kanin azalmasina dolayisiyla da kalpten vücuda atilan kanin (kardiyak out put) azalmasina neden olabilir
· Akcigerlerde, basinca bagli hasara (pulmonary barotrauma) neden olabilir
· Tikayici akciger hastaliklarinda (obstructive pulmonary disease) hava girisini engelleyebilir.
6. IT (INSPIRATORY TIME) :Inspirasyon zamani , hastaya gore degisiklikler gösterebilen bir parametredir. Örnegin yenidoganlarda inspirasyon zamani 0.25-0.35 sn. olarak ayarlanirken, daha büyük çocuklarda 0.5 sn. olarak ayarlanmaktadir. Inspirasyon zamani oksijenasyonu arttiran bir degiskendir, ancak "time constant" ve ventilator hizi göz önüne alinarak ayarlanmalidir.
7. I/E ORANI : Inspirasyon ve ekspirasyon sürelerinin birbirine orani , uygunsuz PEEP ve akcigerlerin asin distansiyonun önlenmesinde önemlidir.
9.HIZ: Ventilatördeki solunum hizi hastaya göre degisir. Inspirasyon zamani , l/E orani ve solunum hizinin birlikle düsünülmesi gereklidir, çünkü birinde yapilan bir degisiklik digerlerini de etkilemekledir. Genel olarak hiz. karbondioksit atilimini yani ventilasyonu etkileyen bir degiskendir.
9. MAP (MEAN AIRWAY PRESSURE): Herhangi bir zamanda akcigerlerde bulunan ortalama basinçtir. Her inspüatuvar siklusta egrinin altinda kalan ile hesaplanir.
PIP. PEEP. IT ve hiz MAP’i arttirir MA P ise oksijenasyonla dogrudan ilgilidir. Bu sekilde, MAP' i arttiran her degisken oksijenasyoiiu da arttirmakladir
1 0.COMPRESSIBLE VOLUME: Ventilatörün devreleri içindeki hacimdir. Hastaya ulasmadigindan bir bakima ölü bosluk olarak ta kabul edilebilir. Standard bir ventilator devresinde hacim 1000 ml.dir. Bi r eriskinin total akciger kapasitesi ise 5000-6000 ml.dir. Bu durumda, ventilator devresinin hacmi fazla sorun yaratmaz. Ancak 3 kg. agirliginda bir bebekle total akciger kapasitesi 200 ml.dir. Düsük hacimli ventilator devresi ise 200 mi.dir. Bu nedenle, özellikle küçük bebeklere verilecek hacimleri ayarlarken, ventilator devresinde kalip hastaya hiç ulasmayan bu hacmi hesaba katmak gereklidir .
11.SENKRONIZASYON: Ventilatörün hastanin solunum çabasini algilayip, onunla es zamanli olarak solunum yaptirmasi demektir.

VENTILATÖRDEKI HASTANIN IZLEMINDE; Altin Standard arteriyel kan gazlaridir.
* Ventilatör ayarlarinda bir degisiklik yaptiktan 15-20 dakika sonra arteriyel kan gazlan denetlenmelidir. Ventilatör ayarlarinda seyrek araliklarla büyük degisiklikler yapmaktansa, sik sik küçük degisiklikler yapmak daha uygundur.
* Ventilatör parametrelerinde yapilacak degisiklikler ve tolere edilebilecek kan gazi degerleri yasa ve hastaliga göre degisir.
* Flaskda oksijenasyon yeterli degilse ventilatörde degistirilmesi gerekenler:PEEP, IT, PIP ve verilen oksijen konsantrasyonu yani Fi02 'dir .
* PEEP ve PIP'in arttirilmasi ve uygunsuz PEEP olusturmayacak yada I/E oranini tersine çevirmeyecek sekilde IT'nin arttirilmasi oksijenasyonu olumlu yönde etkiler. Ayni sekilde FiO,'ni n arttirilmasi da oksijenasyonu düzeltebilir. Ancak yapilan her degisikligin sonucunu iyi gözlemek ve hastaya baska bir zarar vermediginden emin olmak gereklidir.
Örnegin PEEP'teki artis pulmoner venöz dönüsü ve kardiyak outputu azaltabilir. FiOi'nin artirilmasi oksijenin toksik etkilerine neden olabilir.

SOLUTUCULARIN AYARLANMASI IÇIN REHBER :
· Ayarlarin çalisip çalismadigini kontrol edin
· Baglantilarda ayrilma olup olmadigini kontrol edin
· Daima “Assist/Control” ayarini açik hale getirin
· “I” time/zamanini ayarlayin: genellikle 1saniye/second
·  Tidal volumü: 10-12 ml/kg olacak sekilde standard ayarda tutun
·  Solunum sayisini(ventilatory rate): Dakikada 12-16 olacak sekilde ayarlayin
·   PEEP ayari: 5 cm H20 (standard); en fazla 20 cm H20
F    10 cm H20  ve üstünde hastaya dikkat edin
·  “Assist/SIMV Sensitivity” ayari : - 2 cm H20
·   Basinç ayarlari uyarilarini (alarmini) açmayi unutmayin
· Hastanin solutulma isleminin yeterli ve dogru olup olmadigini asagidaki bilgilerden takip edin: 
F    Yasamsal bulgulari izleyin
F    Pulse oksimetreyi izleyin (monitördeki dalgalardan)
F    Kapnografi (karbondioksit seviyesini (monitördeki dalgalardan)

SOLUTMA ÇESITLERI :
* INVAZIF VENTILASYON (GIRISIMLI SOLUTMA):Solutma cihazinin  endotrakeal tüpe veya trakeostomiye baglanarak, hastanin solutulmasi  islemidir.
* NONINVAZIF(DISARDAN) SOLUTMA:Agzi ve burnu birlikte içine alarak kapatan maske yoluyla hastanin solutulmasi islemidir. 

SOLUTMA CIHAZLARININ ÇESITLERI :
·  Emme basinçli solutucu (Negative Pressure Ventilator)
·  Itme basinçli solutucu (Positive Pressure Ventilator)
Ø     Basinç ayarli
Ø     Zaman ayarli
Ø     Hacim ayarli

DIKKAT: Ventilatör, respiratör veya pulmoner ventilatör ayni anlamda kullanilmaktadir; Türkçe karsiligi “solutucu”dur

MEKANIK VENTILASYON SIRASINDA MONITÖRIZASYON TEKNIKLERI :
* Ventilatöre ait parametrelerin monitörizasyonu
* Hastanin monitörizasyonu
* Oksijenasyonun degerlendirilmesi

MEKANIK VENTILASYON SIRASINDA HASTANIN MONITÖRIZASYONUNA AIT TEMEL BASLIKLAR NELERDIR? : Gerekli monitörizasyonun saglanmadigi mekanik ventilasyon uygulamasi hastaya faydadan çok zarar verebilir. Solunum gibi yasamsal önem tasiyan bir  fonksiyonun yapay olarak sürdürüldügü bu durumda ventilatörün etkinligi ve yararliligi ancak monitörizasyon tekniklerinin ayrintili olarak uygulanmasi ile saglanir. Mekanik ventilasyon sirasinda;
1. VENTILATÖRÜN EFEKTIF ÇALISTIGINDAN EMIN OLMAK GEREKIR: Bu amaçla özellikle ventilatöre ait güç ve gaz kaynagi girislerinin degerlendirilmesi, ilgili alarm sistemlerinin çalisir oldugundan emin olmak gerekir. Eksternal pnömotik devrelerin dogru olarak yerlestirilmesi ve bunlara ait devre basinçlarinin monitörizasyonu sarttir.Inspire edilen oksijen konsatrasyonun sürekli degerlendirilmelidir.
2. HASTANIN VENTILASYONUNA AIT KLINIK GÖZLEMLER ÖNEMLIDIR: Bu amaçla solunum sayisi, solunum eforu, düzenliligi, toraks hareketi, toraks bütünlügü ve havalanmanin esit olmasi, solunum güçlügü, interkostal, supra sternal çekilme ve abdominal solunum, cilt alti amfizemi, yapay havayoluna ait obstüksiyon, sekresyon artisi, kanama ve ventilatör-hasta uyumu dikkatle izlenmeli ve hemen gerekli müdahale yapilmalidir.
3. VENTILASYON UYGULAMASI SIRASINDA SOLUNUMSAL PARAMETRELER DENETLENMELIDIR :Mekanik soluklara ait; Maksimum (pik) havayolu basinci özellikle barotravma riskine karsi monitörize edilmeli alarm sistemi devrede olmalidir. Minimum ve maksimum solunum dakika volumleri ve frekanslara ait alarm sistemleri dikkatlice ayarlanmalidir. Her mekanik soluk için ekspiryum volumü ve akimi ventilatörde izlenebilmelidir.End - tidal karbondioksid (PETCO2) veya transku-taneal karbondioksid  izlenerek alveoler ventilasyon degerlendirilebilir. Pulse oksimetre ile izlenecek kapiller oksijen saturasyonu oksijenasyon hakkinda ilk bilgileri verecektir.
4. MEKANIK VENTIALSYON SIRASINDA ARTERIYEL KAN GAZI DIKATLE IZLENMELIDIR : Ancak ventilasyon ve respirasyonun degerlendirilmesinde en önemli parametre arteriyal kan gazi; PH,PaO2 ve Pa CO2; analizleridir.Bu degerlerin dikkatlice izlenmesi ve fizyolojik sinirlara yakin tutulmasi mekanik ventilasyon uygulamasinin temel monitörizasyonudur.
5. MEKANIK VENTILASYON SIRASINDA HEMODINAMIK DENETLEME SARTTIR : Mekanik ventilasyon uygulanan tüm olgularda kalp ritminin elektrokardiyografik olarak degerlendirilmesi ve arteriyel kan basincinin  monitörizasyonu da sarttir. Olanaklar elverirse hemodinamik parametrelerin(kardiyak debi, kardiyak indeks, doku oksijen sunumu vb.) ölçülmesi de respirasyonun etkinligi kadar sistemik yan etkilerinin sinirlanmasinda önemli bir yöntemlerdir.

MEKANIK VENTILASYON TEMELDE KAÇ SEKILDE UYGULANIR?
Solunum fonksiyonunun yapay olarak sürdürülmesi islemi olan mekanik ventilasyon sirasinda hastaya baslica total veya parsiyel solunum destegi saglanir. Burada;
TOTAL SOLUNUM DESTEGI (TOTAL VENTILATORY SUPPORT (TVS): Hasta için gerekli alveoler ventilasyonun tamaminin ventilatör ile saglanmasi ve PaCO2 degerinin fizyolojik sinirlarda (PaCO2 < 45 mmHg) tutulmasidir. Bu pratikte bir hasta için ventilatörde ayarlanacak solunum hizinin > 8 soluk/dakika ve tidal volümün 12 - 15 ml/kg olmasi anlamina gelir.
PARSIYEL VENTILASYON DESTEGI (PARTIAL VENTILATORY SUPPORT ( PVS): Hastanin mevcut solunum eforunun ventilatör ile desteklenmesidir. Burada da PaCO2’yi fizyolojik sinirlarda tutmak esastir.
Total veya parsiyel ventilasyon destegi için uygulanan ventilasyon tipleri kontrollü veya asiste ventilasyon seklinde olacaktir.
KONTROLLÜ MEKANIK VENTILASYON: Hastanin ventilasyonuna ait tüm parametrelerin kullanici tarafindan düzenlendigi bir uygulamadir. Hasta pasiftir. Solunum islemi tamamen solunum cihazina verilen parametrelere göre düzenlenir.
ASISTE VENTILASYON : Bu ventilasyon tipinde hastanin spontan eforu korunur. Ancak kullanici tarafindan solunum cihazinda ayarlanan parametrelerle hastanin solunum eforu algilanir ve güçlendirilir.

HASTANIN ODA HAVASINDA SPONTAN SOLUNUMUNUN YETERLI OLDUGUNA NASIL KARAR VERILIR? : Normalde oda havasinda (FiO2:0.2) spontan solunumu sirasinda PaO2>70mmHg olmasi yeterlidir. Ancak uygun oksijen düzeyi ile birlikte PaCO2 degerinin de fizyolojik sinirlarda olmasi gerekir. Aksi durumda tidal volüm,solunum sayisi ve solunum eforunun tekrar degerlendirilmelidir.

VENTILATÖR TARAFINDAN INSPIRATUAR FAZ NASIL BASLATILIR? TETIKLEME MEKANIZMASI NEDIR? : Bir ventilatörde ekspirasyonun son buldugu anda inspirasyonu baslatan mekanizmaya “tetikleme mekanizmasi” denir. Ventilatörler basinç, akim, zaman ve volümle iliskili olarak tetiklenebilir. Genelde volüm degiskeni nadiren kullanilmaktadir. 
Inspirasyonun baslamasini saglayan tetikleme mekanizmalari sunlardir: 
* Zaman tetiklemesi (Kontrollü ventilasyon)  
* Basinç veya hasta tetiklemesi (Asiste ventilasyon)
* Zaman + basinç tetiklemesi : Asiste - Kontrollü ventilasyon
* Akim tetiklemesi
Burada inspiryumu baslatma özelliklerine göre öncelikle temel tetikleme (ventilasyon) teknikleri ele alinacaktir:

ZAMAN TETIKLEMESI NEDIR? :Mekanik ventilatörlerde kullanilan ilk tetikleme mekanizmalarindan biri zaman tetiklemesidir.Burada solunum hizi ventilatör tarafindan belirlenir.Yani inspiratuar siklus ayarlanan zamana göre baslatilir.Örnegin solunum hizi 12 soluk/dakika olarak ayarlanirsa; ventilatör bir önceki solunumdan 5 saniye geçtikten sonra inspirasyonu tetikleyecek yani respiratuar siklus her 5 saniyede bir olusturulacaktir. Ara zamanlarda hastanin inspiratuar eforu olsa bile ventilatörden hava gelmeyecegi için solunum gerçeklesmeyecektir.

ZAMAN TETIKLEMELI (KONTROLLÜ VENTILASYON )

INTERMITTENT POSITIVE PRESSURE VENTILATION = IPPV (ARALIKLI POZITIF BASINÇLI VENTILASYON) NEDIR? :Zaman tetiklemeli veya biraz sonra açiklanacagi biçimde kontrollü mekanik ventilasyon sirasinda hastanin havayollarina  belirli zaman araliklari ile pozitif basinç uygulanmaktadir.Bu nedenle zaman tetiklemeli bu ventilasyon teknigi karsimiza “Intermittent positive pressure  ventilation =IPPV” ifadesi ile de çikabilir. Burada spontan solunumu olan hastalara aerosol tedavisinde kullanilan “aralikli pozitif basinç uygulama-sinin “Intermittent positive pressure breathing  =IPPB” olarak isimlendirilir. IPPV ise yalnizca solunum eforu olmayan hastalarda kullanilir.

BASINÇ TETIKLEMESI NEDIR? :Bazi ventilatörler, spontan solunum egilimi olan hastalarda inspiratuar eforun varliginda üst havayollarindaki basinç degisikliklerine duyarli hale getirilebilirler.Havayollarinda negatif basinç tesbit edildigi zaman makina tetiklenir ve pozitif basinçli solunum olusturulur. Ventilatörün bu tip islevi "asiste ventilasyon" olarak adlandirilir.
Yani asiste ventilasyon sirasinda  inspiratuar siklus hasta tarafindan baslatilir, solunum hizini da hasta tarafindan ayarlar.Burada  ventilatör basinç tetiklemelidir ve ventilatörün ne kadarlik bir basinç degisikliginde tetiklenebilecegini saptayan “duyarlilik ayari = trigger” kullanici tarafindan düzenlenir. Düsük basinç degerleri (-1,-3 gibi) ventilatörün çok duyarli kilinmasi, yüksek basinç degerleri ise (-8,-15 gibi) ventilatörün hassasiyetinin azalmasi anlamina gelir .

BASINÇ TETIKLEMELI VENTILASYON (ASISTE VENTILASYON)
ZAMAN VE BASINÇ TETIKLEMELI VENTILASYON = “ASISTE - KONTROLLÜ” VENTILASYON NEDIR?: Asiste mod uygulanan bir hastada solunum eforu yetersiz olursa ventilasyon saglanamaz.Bu durumda hipoventilasyonu önlemek amaciyla bir dakikadaki minumum solunum sayisini garanti edecek sekilde kontrollü ventilasyon uygulayabilen ventilatörler kullanilir. Bu ventilatörlerde asiste ventilasyon için basinca duyarli tetikleme dügmesi yaninda bir de kontrollü solunumlar için hiz ayar dügmesi bulunmaktadir. Bu mod “asiste-kontrollü” mod olarak isimlendirilir

AKIM TETIKLEMESI NEDIR? :Eger ventilatör hastanin inspiratuar akim eforunu ölçme ve daha sonra akim baslatma özelligide ise akim tetiklemeden söz edilir.Günümüzde bu özelligi içeren sinirli sayida ventilatör vardir. Bu tür tetiklemede ventilatör inspiryum süresince hastadan gelen gaz akimini denetler, gaz akiminda anlamli bir düsüs saptayinca ventilasyon devresindeki inspiratuar gaz akimini arttirir.

MOD NEDIR? :Pozitif basinçli ventilasyon pratiginde genellikle inspiryumun baslama sekli mod olarak isimlendirilmektedir.Örnegin ;Kontrollü ventilasyon = Kontrollü mod, 
Asiste ventilasyon = Asiste mod gibi. Günümüzde teknolojik gelismelere paralel olarak bir çok ventilasyon modu mekanik ventilasyon pratigine kazandirilmistir. Kontrollü ve asiste modlar disinda bunlarin baslicalari: Aralikli zorunlu ventilasyon (Intermittent mandatory ventilation : IMV),  Senkronize aralikli zorunlu ventilasyon (Synchronized intermittent mandatory ventilation : SIMV),  Basinç kontrollü ventilasyon (Pressure control ventilation : PCV), Basinç destekli  ventilasyon (Pressure support ventilation : PSV), olarak örneklenebilir.

ARALIKLI ZORUNLU VENTILASYON : INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (IMV) NEDIR? :Bu mod temelde zaman tetiklemelidir ve belirlenen periyodlarda “akim veya volüm sinirli” mekanik solunumlar meydana getirilir ancak bunun disindaki zamanlarda hastanin spontan solunumu korunur.Kullanici IMV için solunum hizini, tidal volümü ve akimi ayarlar. IMV sirasinda hastanin spontan solunumu asiste edilmez.Ancak mekanik solunumlarin olmadigi dönemlerde de ventilatörden gaz akimi devam eder. IMV düsük solunum hizlari ile kullanilirsa pozitif basinç uygulamasinin özellikle hemodinami üzerine olan istenmeyen etkileri azalmaktadir. Spontan solunumlarin sürdürülmesine izin verildiginden mekanik ventilasyonun sonlandirilmasi (weaning) modu olarak da kullanilabilir. IMV, PEEP yada CPAP ile zenginlestirilebilir. Yeni gelistirilen mikroislemci ventilatörlerde akim veya volümden baska basinç sinirli IMV de uygulanabilmektedir.

SENKRONIZE ARALIKLI ZORUNLU VENTILASYON =SYNCRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV) NEDIR? :Bu modda da hastanin spontan solunumuna izin verilir. Önceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor algilandiginda senkronize olarak pozitif basinçli ventilasyon uygulanarak hastanin spontan solunumu asiste edilir. Kullanici, ventilatörde solunum hizi, tidal volüm, akim ve duyarliligi ayarlar. Bu mod “basinç tetiklemeli, akim veya volüm sinirli”dir. Ventilatör, birkez pozitif basinçli solunum uyguladiktan sonra, bir sonraki mekanik solunuma kadar hastanin havayolu basinç degisikliklerine duyarsiz kalir. Ayarlanan zaman araligina ulasildiginda ventilatör yine duyarli hale gelir ve hastanin olusturacagi ilk inspiratuar efor mekanik solunumunu tetikler. Eger hasta ayarlanan zaman da ventilasyonu baslatamazsa ventilatör genellikle bir kontrollü solunum verir

SENKRONIZE ARALIKLI ZORUNLU VENTILASYON =SYNCRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV) :SIMV, IMV ile olusabilecek problemleri ortadan kaldirmak amaciyla düzenlenmistir. Örnegin IMV de pozitif basinçli solunum, hastanin inspiryumuna rastlarsa, hasta büyük volümde hava almakta ve barotravma riski artmaktadir. Oysa SIMV’de spontan solunum eforunu algiladiginda yalnizca ayarlanan tidal volüm hastaya ulasmaktadir. SIMV de spontan solunumlar sirasinda basinç destegi (pressure support)  kullanilabilir.

BASINÇ DESTEKLI VENTILASYON=PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) NEDIR? : Bu mod asiste (basinç tetiklemeli) ve basinç sinirli ventilasyonun özel bir seklidir. Ventilatör, hastanin inspiratuar eforuna duyarlidir ve inspiriyum sirasinda havayollarina sabit basinç uygulayan bir ventilasyon saglar. Inspirasyon sirasinda olusturulacak basinç kullanici tarafindan ayarlanir. Önceden ayarlanmis akim seviyesine ulasildiginda inspirasyon genellikle durur. Ayarlanmis basinçdan hastanin ne kadar volüm alacagi akciger özelliklerine (Havayolu rezistansi ve akciger kompliyansi) ve hastanin eforuna baglidir. Hasta çok etkin olarak inspire ederse; agiz, alveolar seviye ve intraplevral bosluk arasinda büyük bir basinç farki yaratilir. Daha güçlü hasta eforu daha fazla volüm dagilimiyla sonuçlanir. Bu mod spontan solunuma yardimci olmak amaciyla diger ventilasyon formlariyla birlikte kullanilabilir ve solunum isini azaltmaya yardimci olur

BASINÇ DESTEKLI SIMV :SIMV modu basinç sinirli (PSIMV) olarak da uygulanabilir. Bu modda hastaya ayarlanmis olan tidal volum degil basinç ulastirilir.Bu mod "Basinç - tetiklemeli, basinç - sinirli SIMV" solunumudur . SIMV sirasinda PEEP’de rahatlikla kullanilir.
SIMV'ye bazan “intermittent demand ventilation (IDV)”,” intermittent assisted ventilation (IAV)”, veya “augmented ventilation” da denilmektedir.

BASINÇ KONTROLLÜ VEYA BASINÇ SINIRLI VENTILASYON: PRESSURE CONTROLLED (PCV)  VEYA PRESSURE LIMITED (PLV) VENTILATION  NEDIR? :Bu mod 1980'lerin sonunda popularite kazanmistir. Ventilatör zaman tetiklemeli ve basinç sinirlidir. Bazi ventilatörlerde, hastalarin spontan solunumuna izin de verilebilir. Bu durumda ventilatör basinç tetiklemeli çalisir. Tidal volüm, hasta akcigerinin kompliyansina, rezistansina ve eger hastanin spontan solunumu varsa spontan solunum eforuna baglidir.Ventilatör inspirasyon süresince hastaya sabit basinçli hava akimi saglar. Inspirasyonun süresi, basincin seviyesi ve solunum hizi kullanici tarafindan ayarlanir. Bu modun ilk kullaniminda inspirasyon zamaninin ekspirasyondan daha uzun olmasi tercih edilmistir. Aslinda bu durum fizyolojik olarak normal degildir fakat bazi durumlarda daha iyi oksijenasyon saglamaktadir. Daha uzun inspirasyon zamanindan dolayi, bu mod bazan “basinç kontrollü ters orantili ventilasyon”(PCIRV) olarak adlandirilmaktadir. Ancak ters orantili solunumda hasta genelde ekspirasyonu tamamlayamaz ve gaz tuzagi /oto PEEP riski çok yüksektir. Basinç kontrollü ventilasyon SIMV ile birlikte de kullanilabilir. Burada mekanik soluklar sirasinda  üst havayollarinda sabit bir basinç saglanmaktadir.

ZORUNLU DAKIKA VENTILASYONU: MANDATORY  MINUTE VENTILATION (MMV) NEDIR?: 1970'li yillarda özellikle mekanik ventilasyonun sonlandirilmasi için düzenlenmis bir moddur. Kullanici minumum dakika ventilasyonunu (VE) ayarlar. Ventilatör hastanin solunumunu monitörize eder. PlanlananVE verilemezse, ventilatör önceden ayarlanan volümde pozitif basinçli mekanik solunum saglayacaktir. Eger hastanin solunum eforu artarsa ventilatör sagladigi destegin miktarini azaltir. Eger hasta ayarlanmis VE'e ulasirsa ventilatör pasif kalacaktir.Ancak bu modda hastalar yüzeyel ve hizli solursa, efektif alveolar ventilasyon artirmaksizin ölü bosluk ventilasyonu artar oysa ventilatör sadece bir dakikada olusan total ventilasyonu okumaktadir. Sonuçta yeterince ventile olmayan yipranmis ve yorulmus hasta karsimiza çikar. Yeni monitörizasyon teknikleri, alarmlar, kompüterize ventilasyon kontrolü yöntemlerinin bu problemi ortadan kaldirmak için düzenlenmektedir. Artik yüksek ve düsük respiratuar frekans alarmlarini ve yüksek/ düsük VT alarmlarini ayarlamak mümkündür.
MMV, “minumum dakika ventilasyonu” veya “artirilmis dakika ventilasyonu” olarak da adlandirmaktadir.

MEKANIK VENTILASYON UYGULAMASININ SONLANDIRILMASI (WEANING)
”Weaning”: Ventilatör tedavisinin sonlandirilmasi nedir? : “Weaning” ventilatör tedavinin sonlandirilmasi islemidir. Üç baslik altinda degerlendirilir:
* Mekanik ventilasyonun sonlandirilmasi
* Yapay havayolunun sonlandirilmasi
* Terapötik gaz ve aerosollerin sonlandirilmasi.
Bu asamalardan en agirlikli olani ventilatörden ayirmaktir.

VENTILASYON DESTEGININ SONLANDIRILMASINDA TEMEL PRENSIPLER NELERDIR?
Ventilatör desteginin sonlandirilmasinda ilk kural hastanin primer patolojisinin ve sistemik bulgularinin kontrol altina alinmasidir. Bu durum baslica kardiyovasküler stabilite, yeterli doku oksijenasyonu, pulmoner patolojinin kontrolü ve ve inspire edilen oksijen konsantrasyonunun %50 nin altina düsmesidir.

MEKANIK VENTILASYON SONLANDIRILMADAN DÜZELTILMESI GEREKEN PARAMETRELER NELERDIR? :Mekanik ventilasyon sonlandirilmadan önce düzenlenmesi gereken fizyolojik parametreler su sekilde siralanabilir:
* Anemi
* Kardiyak debi azalmasi
* Sivi dengesinin bozulmasi
* Sok
* Bilinç düzeyinin yetersiz olmasi
* Renal yetmezlik
* Sekresyon
* Aritmi
* Ates
* Enfeksiyon
* Asid-baz denge bozukluklari
* Elektrolit imbalansi
* Hiperglisemi
* Uyku bozukluklari
* Enerji yetersizligi
* Ates ve titreme

VENTILATÖR DESTEGININ SONLANDIRILMASI IÇIN SOLUNUM KRITERLERI NELERDIR?
Ventilatör desteginin sonlandirilmasinda solunum mekanigine ait baslica parametreler su sekilde siralanabilir:
* Ventilasyonun  Düzenli olmasi
* Solunum eforunun artmamasi
* Solunum hizinin <25 soluk/dakika olmasi
* Tidal volümümün  >3-5 ml/kg veya >300 ml olmasi
* MIP >30 cmH2O olmasi
* Vital kapasite >10-15 ml/kg
* FEV1>10-15 ml/kg
* PIP>-20,-30 cmH2O
* Istirahat dakika volümü <10 L/dak

MEKANIK VENTILASYONUN SONLANDIRILMASINDA OKSIJENASYONA AIT KRITERLER NELERDIR? : Mekanik ventilasyonun sonlandiirlmasi asamasinda oksijenasyona ait kriterler su sekilde siralanabilir:
* PA-PaO2<300-350 mmHg
* Sant orani <%10-20
* VD/VT <0.5-0.6
* Kardiyovasküler sisteme ait bulgularin stabil olmasi
MEKANIK VENTILASYONUN SONLANDIRILMASI SIRASINDA HASTA NASIL IZLENMELIDIR?
* Respiratör destegi sonlandirilan hastada öncelikle bilinç düzeyi, konusma ve isitme yetenegi degerlendirilir. Bu parametrelerde herhangi bir bozulma saptanirsa  yeniden mekanik ventilasyona geçilir.
* Arteriyel kan basinci 15-30 dakika araliklarla degerlendirilir. Eger anlamli bir düsüs veya yükselme izlenirse hasta tekrar ventilatöre baglanir.
* Kalp atim hizi ve ritmi monitörize edilir. Eger kalp atim hizi dakikada 20 atimdan fazla yükselirse, kalp ritmi>110atim/dakika olursa veya aritmi gelisirse tekrar mekanik ventilasyona geçilir.
* Solunum hizi >30 soluk/dakika hasta tekrar ventilatöre baglanir.
* Tidal volüm <300ml ise tekrar mekanik ventilasyon destegine ihtiyaç vardir.
* Arteriyel kan gazlari degerlendirilir. Eger oksijenasyon yetersiz ve PaCO2 fizyolojik sinirlarda degilse tekrar mekanik ventilasyon destegine geçilir.

MEKANIK VENTILASYON SONLANDIRILMASI  HANGI PROTOKOLE GÖRE YAPILMALIDIR?
Hastanin hangi ventilasyon modlari ile ventilatörden ayrilacagi tartismalidir. Burada kisisel tercih ve solunum isinin en aza indirilmesi esastir. Bugün “weaning” için tercih edilen ventilasyon modlari  baslica IMV,SIMV,PS ve MMV’dir. Her hangi bir ventilasyon modunda solunum isindeki artis baslica asagiadki klinik atblo ile karsimiza çikar.
Solunum isi artarsa;
* Hasta aksesuar solunum kaslarini kullanmaya baslar.
* Solunum asenkrondur.
* Diaforez vardir.
* Hastada anksiyete gelisir.
* Takipne ortaya çikar.
* Substernal ve interkostal kaslarda çekilme mevcuttur.
* Ventilatör-hasta uyumsuzlugu vardir.

MEKANIK VENTILASYON UYGULAMASI NASIL SONLANDIRILIR?
1. Kontrollü mod sonlandirilarak spontan solunumu destekleyen alternatif modlara geçilir.
2. Bugün siklikla tercih edilen alternatif modlar IMV veya SIMV’dir.
3. IMV veya SIMV’de tetikleme gittikçe arttirilir. Bu hastanin spontan eforunun artmasi demektir.Bu modlarda öncelikle FiO2 degeri (FiO2<0.50), daha sonra PEEP seviyesi düsürülür (PEEP<3-5 cmH2O). Kontrollü solunum sayisi minimuma indirilir(frekans=6-8soluk/dakika) ve solunum eforu degerlendirilerek asiste modlara geçilir. Bugün bu amaçla ensik kullanilan mod basinç destegi yani “pressure support”tur. Burada uygun PS degeri pratik olarak tidal volümü en az 7 ml/kg yapan deger olarak hesaplanabilir. Ancak kontrollü modlari garantiliyen emniyet sistemi içeren ventilatörle uygulanmasi daha dogru olacaktir. Hasta dogrudan MMV ye geçilerekte ventilatörden ayrilabilir. MMV ile PaCO2 düzeyini denetlemek daha kolaydir, hipoventilasyon riski de azdir. Ancak dakika volümünün saglanmasi yeterli degildir. Uygun tidal volüm olustugundan emin olmak gerekir.
Geleneksel ventilasyon sonlandirilmasinda ise ventilatör hastadan belli zaman araliklari (5-10 dakika) ile ayrilir. Solunum eforu yapay havayoluna yerlestirilen “T parçasi” ile desteklenir.Burada T parçanin bir ucuna inspire edilecek nemlendirilmis oksijen çikisina  adapte edilir. Diger uç ise ekspiryum için açik birakilir. Hastanin vital bulgulari ve solunum eforu dikkatlice izlenirken ventilatörden ayirma süresi arttirilir ve spontan solunum eforu ve oksijenasyon saglandiginda mekanik ventilasyon sonlandirilir.

“WEANING” ASAMASINDA YAPAY HAVAYOLU NASIL ORTADAN KALDIRILIR?
Mekanik ventilasyon destegi çekildikten spontan soluyan hastaya endotrakeal tüp veya trakeostomi kanülünden CPAP uygulanmaya baslar. Bir süre sonra bu havayolu açikliginin da iptaline sira gelir. Bu amaçla;
1. Spontan solunuma destek olan CPAP düzeyi (+5 cmH2O) kadar düsürülür.
2.  Hasta yari-oturur veya oturur pozisyona getirilir.
4. Gelismeler hastaya anlatilir.
5. Agiz ve nazofarinks dikkatle aspire edilir.
5. Endotrakeal tüp veya trakeostomi dikkatlice aspire edilirve kaf indirilir. Trakeostomi için trakeal buton kullanilarak veya trakeostomi açikligi parsiyel- kapatilarak solunum eforu güçlendirilir.
6. Hasta öksürtülürken tüp veya kanül çikarilir. Trakestomi kanülü çikarildiktan sonra açikligin pansumanla kapatilmasi unutulmamalidir.
7. Müdahale öncesi konsantrasyonda oksijen hastaya solutulur.
8. Solunum eforu ve EKG dikkatle izlenir.Her 30 dakikada bir kalp ritmi, arteriyel kan basinci ve arteriyel kan gazlari dikkatle degerlendirilir.
Yapay havayolu açikligini ortadan kaldirildiktan sonra özellikle stridor, sikintili solunum ve dispne ile karekterize laringeal ödem  ve trakeal darliklar dikkatle degerlendirilmelidir.

VENTILATÖREDE ANI BOZULMA :
1.Ventilatörden ayir ambulamaya basla.
2.Ventilatörü kontrol et
3.Elle ventilasyona hasta iyi cevap veriyorsa, hipoventilasyon arastirilmali (yüksek basinç gerekir), tüpte tikanma varmi? Aspire et yada degistir.
4.Elle ventilasyonla, solunum seleri iyi alinamiyor. Barotravma olabilir(tüp tikanmis veya pozisyonu bozulmus)? Akciger grafisi iste. Tibbi komplikasyon açisindan degerlendir(Intrakraniyal kanama tüpü, sepsis, sok pnömotoraks..)



Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter