2010 Yillik Egitim Programimiz dahilinde 12.05.2010 tarihinde saat 15:30 da Çocuk Alerji Uzmanimiz Dr.Mahir IGDE tarafindan,tüm Pediatri Uzman Hekimlerimize ve Acil Hekimlerimize yönelik olarak " ASIT-BAZ DENGESINDE SOLUNUMUN ROLÜ" konulu bir sunum yapilmistir.
Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü sayin Dr.Mahir IGDE ye tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..
Sunumdan bir bölüm aktariyoruz..

PLEVRAL BASINÇ: Akciger plevrasi ile gögüs kafesi arasindaki sivi basincidir, yaklasik olarak -5 ile -7cm H20 civarindadir.
ALVEOLAR BASINÇ: Akciger alveollerinde bainç olup, yaklasik -1 ile +1 H20 civarinda olup, 0-2 sn içerisinde 0,5 lt’lik hava degisimlerini saglar.
* Pulmoner ventilasyonun amaci, alveolar ventilasyonu saglamaktir.
* Solunum esnasinda alveolar ventilasyonda hiçbir faydasi olmayan bronslardaki, farinksteki ve burundaki hava hacmine , ölü bosluk denir.
* Taze havanin alveolar keseye gelmesinden sonraki basamak, oksijenin alveolden pulmoner kana, karbondioksidin de tam tersi yönde kandan alveolar bölgeye difüzyonudur.
* Havadaki gaz molekülleri serbest hareket halinde bulunduklari yerin yüzeyine çarparlar. Bu moleküllerin yüzeye çarparken olusturduklari gücün toplamina gazin basinci denir ve direk olarak gaz moleküllerinin konsantrasyonuyla dogru orantilidir.
* Sivilarda gazlarin benzer sekilde parsiyel bir basinç olustururlar, ancak sivilarda gazin konsantrasyonu kadar çözünme katsayisi da parsiyel basincin belirlenmesinde önemlidir
* Normalde oksijenin yaklasik %97’si akcigerlerden dokulara hemoglobinle tasinir, kabaca normal kosullarda oksijenenin tamami dokulara hemoglobinle tasinir.
* Akcigerleri terkeden kanin Po2 degeri yaklasik olarak 95 mm Hg, oldugundan sistemik arteriyel oksijen satürasyonu ortalama % 97’dir.
* Normalde akcigerlere dönen venöz kanin Po2’si yaklasik 40 mm Hg ve hemoglobin oksijen satürasyonu yaklasik %75.

KAN GAZLARI VE ASIT-BAZ DURUMUNUN DEGERLENDIRILMESI :
* Kanin, dolayisiyla vücudun asit-baz durumunun bilinmesi, solunumsal, kardiovasküler ve metabolik birçok bozuklugun tanisi, derecesinin belirlenmesi ve tedavisinin planlanmasinda önemlidir.
* En yaygin olarak arteriyel kan kullanilir. pH ile birlikte oksijen ve karbondioksitin parsiyel basinçlarinin ölçülebilmesi acil solunum sikintili hastalarda hemen uygun degisikliklerin yapilmasi ve durumun düzeltilmesi olanagini saglamaktadir.

GENEL YAKLASIM :
1)Oksijenasyonu degerlendirmek :PaO2
2)Ventilasyonu degerlendirmek :PaC02
3)Gaz alis verisini degerlendirmek :FiO2-PaO2 iliskisi
4)Asit-baz dengesi
Ph:Genel degerlendirme
PaC02,HCO3 :Olay metabolik mi,solunumsal mi?
Ve Kompansasyon var mi yok mu?

ASIT :
* Ortama proton veren
H20 .............. H+ + OH-
H20 + CH3COOH
.
.
.
H+ + H+ + + CH3COO - + OH-

BAZ :
* Ortama OH- veren ya da H+ baglayan
H20 + NaOH........H+ + OH- + OH- + Na+

* Vücuttaki hemen bütün biyokimyasal reaksiyonlar fizyolojik bir hidrojen iyonu (H+) konsantrasyonuna gereksinim duyar ve vücutta sabit tutulan fizyolojik parametrelerin en önemlilerinden biri (H+) yogunlugudur.
* Yogunlugu, diger iyonlara göre oldukça az olmakla birlikte, H+, basta enzimler olmak üzere proteinlerin yapi ve fonksiyonlarinin korunmasi ve sürdürülmesinde hayati rol oynar. H+ iyonu konsantrasyonundaki degisiklikler yaygin organ disfonksiyonuna yol açabileceginden, H+ vücut sivilarinda siki bir sekilde regüle edilir. Bu regülasyona “asit-baz dengesi ” adi verilir. Asit-baz dengesi akcigerler, böbrekler ve tampon sistemleri ile saglanir.

* Kan pH’si 7.35-7.45
* pH : [H+] = 35 – 45 nmol/L. pH’nin bu sinirlar içinde olmasi sarttir !!!

KAN GAZLARININ NORMAL DEGERLERI :
* pH = 7.36 – 7.44 (7.40)
* CO2 = 36 – 44 mmHg (40)
* HCO3 = 22 – 26 mEq/L (24)

BAZ FAZLALIGI (BASE EXCESS) (BE):
* Baz fazlaligi, tam oksijenize kanin, 37°C’de ve 40mmHg’lik parsiyel CO2 basincinda, pH’sini 7.40’a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktaridir. Normal degeri –3 ve +3 mmol/L arasindadir. BE, metabolik olaylarin göstergesidir. Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik alkalozu düsündürür.

ASIT BAZ DENGESI BOZUKLUKLARI :
* Asidemi; arteriyel kanda H+ iyonlarinin artisi ile pH <7.35 durumudur
* Alkalemi; arteriyel kanda H+ iyon konsantrasyonun azalmasi ile pH>7.45 durumudur
* Asidozis ve Alkalozis: asit-baz dengesinde doku düzeyindeki bozukluklari ifade eder

REGÜLASYONU ve KOMPANZATUAR MEKANIZMALAR :
* H+ iyonundaki degisikliklere karsi gelisen fizyolojik yanitlar 3 faz ile karakterizedir:
1- Erken kimyasal tamponlanma
2- Solunumsal kompanzasyon (eger mümkünse)
3- Renal kompanzasyon (daha yavas ama daha efektiftir. Patolojik durum devam ederken bile arteriyel pH’yi normale getirebilir.)

TAMPON SISTEMLERI :
* Tampon sistemleri zayif bir asit veya baz ile bunun tuzunun kombinasyonundan olusur. Bulunduklari ortama eklenen H+ veya OH- iyonlarinin etkisini azaltarak, pH degisikligini önlerler. Böylece asit veya baz fazlaligina karsi geçici bir korunma mekanizmasi olustururlar.
* Fizyolojik açidan önemli tamponlar bikarbonat (H2CO3/HCO-3), hemoglobin (HbH/Hb-), intrasellüler proteinler (Hpr/Pr-), fosfatlar (H2PO-4/HPO42-), ve amonyum (NH3/NH+4) dur. Bu tamponlarin etkinligi bulunduklari ortamdaki konsantrasyonlarina baglidir. Vücudun tamponlama kapasitesinin % 53’ ünü bikarbonat, % 35’ini Hb, %12’sini de fosfatlar, plazma proteinleri ve amonyum olusturur.

BIKARBONAT-KARBONIK ASIT TAMPON SISTEMI :
Vücudun en önemli tampon sistemidir. Özellikle ekstraselüler sivida önemli olan bu sistem intraselüler tampon sistemleri ile baglantili olarak ekstraselüler sividaki pH degisikliklerine karsi ilk savunma hattini olusturur.
H2O + CO2......H2CO3.....H+ + HCO3
Böyle bir tampon sistemine disardan H+ ‘lari ilave edilirse reaksiyon sola kayar. H+ ‘lerin bir kismi HCO3 ile birleserek karbonik asit ve CO2 olusturacagindan, pH’daki düsüs ilave edilen H+ kadar olmaz.
* Bikarbonat-karbonik asit sistemi. Ekstrasellüler sivida oldukça yüksek konsantrasyonda bulundugundan en önemli tampon sistemidir. Bikarbonat, genellikle Na bikarbonat seklinde bulunur. Bikarbonat sadece metabolik asit-baz dengesizliklerinde etkilidir.
* Hemoglobin. Bikarbonat’in aksine hem volatil, hem de nonvolatil asitleri tamponlar. Kanda önemli bir tampondur.
* Proteinler. Intrasellüler tamponlama yapar.
* Fosfat ve amonyum iyonlari idrarda önemli tamponlardir.

PULMONER KOMPANZASYON :
* CO2’in pulmoner kompanzasyonu amaciyla alveolar ventilasyonda meydana gelen degisiklikler beyin sapindaki kemoreseptörler tarafindan yönlendirilir. Bu reseptörler BOS pH’sindaki degisikliklere yanit olusturur. PaCO2’deki her 1 mmHg’lik artis için dakika ventilasyonu 1- 4 L/min artar. Akcigerler hergün karbonhidrat ve yag metabolizmasinin yan ürünü olarak olusan büyük miktardaki CO2’i atar. Metabolik bozukluklar sirasinda pH’da meydana gelen degisiklikleri düzeltmede pulmoner kompanzatuar yanitlar çok önemlidir.

RENAL KOMPANZASYON :
* Böbrekler idrari asitlestirerek veya alkalilestirerek asit-baz dengesini korurlar. Diger sistemlerden daha etkin ve düzeltici fonksiyon gösterirler. Yani diger tamponlama sistemleri, bulunan patolojiyi düzeltmez, ancak karsit bir etki ile pH’yi sabit tutmaya çalisirken, böbrekler fazla olan maddeyi atarak veya az olani tutarak durumu düzeltirler.
* Böbrekler; bikarbonat reabsorbsiyonunun miktarini kontrol edebilme, yeni bikarbonat olusturma, ve H+’i titre edilen asitler ve amonyum halinde atabilme özelliklerinden dolayi hem metabolik hem solunumsal bozukluklarinda pH üzerinde çok önemli rol oynar.
* Fakat böbreklerdeki kompanzasyon derhal olusmaz. Etkiler 12-24 içinde görülmeye baslar ve ancak birkaç gün içinde maksimale ulasir. Renal kompanzasyondaki bu gecikme nedeniyle solunumsal asit-baz bozukluklari akut (renal kompanzasyon baslamadan önce) ve kronik (renal kompanzasyon tam olarak olustugunda) olarak 2’ye ayrilir.

ASIDOZDA RENAL KOMPANZASYON :
1-Filtre edilen bikarbonatin reabsorbsiyonunun artmasi
2-Asit atiliminin artmasi (fosfat tamponu)
3-Amonyum üretiminin ve atiliminin artmasi

ALKALOZDA RENAL KOMPANZASYON :
Normal olarak filtre edilen ve ve reabzorbe edilen büyük miktardaki bikarbonat, eger gerekirse böbrekler tarafindan çok hizli atilabilir. Dolayisiyla böbrekler metabolik alkaloza karsi korunmada oldukça etkindir.

TEMEL ASIT-BAZ DENGESI BOZUKLUKLARI .
* Asit veya alkali maddelerin birikmesi veya kaybedilmesi seklinde ortaya çikarlar.
* Arteriyel pH’yi degistiren herhangi bir patolojik durum asidoz veya alkaloz olarak adlandinlir. Patolojik durum primer olarak PaCO2’yi etkiliyorsa solunumsal, bikarbonat’i etkiliyorsa metabolik olarak adlandirilir.
* Asidemi ve alkalemi sözcükleri ise primer bozukluk ve kompanzatuar yanit sonrasindaki pH’da gelisen net sonucu bildirmek için kullanilir.
* Ekstrasellüler sivinin pH’sinin fizyolojik sinirlar içinde kalmasi PaCO2/HCO3 oraninin stabil tutulmasi ile saglanir.

ASIDOZUN FIZYOLOJIK ETKILERI:
* Myokard kontraktilitesi azalir.
* Periferik vasküler rezistans azalir.
* Ventriküler fibrilasyon esigi düser.
* Ekstrasellüler K+ düzeyi artar.
* Santral Sinir Sistemi depresyonu olusur.

ALKALOZUN FIZYOLOJIK ETKILERI :
* Dolasim depresyonu
* Doku hipoksisi
* Hipokalemi
* Nöromüsküler irritabilite
* Serebral kan akiminda azalma
* Bronkokonstrüksiyon
* Pulmoner vasküler rezistans azalmasi

SOLUNUMSAL ASIDOZ :
* Primer olarak PaCO2’de artis meydana gelmesidir.
* Alveolar hipoventilasyon
Santral sinir sistemi depresyonu
- Ilaçlara bagli
- Serebral iskemi
- Kafa travmasi
Nöromüsküler hastaliklar
- Miyopatiler
- Nöropatiler
Toraks travmalari
- Pnömotoraks, hemotoraks, flail chest
Havayolu obstrüksiyonu
- Üst havayollari (yabanci cisim, laringospazm
- Alt havayollari (siddetli astim, KOAH, tümör)
Parankimal akciger hastaliklari
- Akciger ödemi
- Akciger embolisi
- Aspirasyon
- Pnömoni

ARTMIS CO2 ÜRETIMI :
* Malign hipertermi
* Asiri titreme
* Uzun süreli konvülsiyon
* Tiroid firtinasi
* Asiri karbonhidrat yükü (enteral veya TPN)
* Agir yaniklar
Anestezi sirasinda ve sonrasinda en önemli asidoz nedeni ilaç etkisi ile solunum merkezi depresyonu veya kas gevseticilerin yetersiz antagonize edilmesi sonucu gelisen hipoventilasyondur. Hastaya ek oksijen verilmiyorsa PaO2 de düsüktür. Yeterli ventilasyon saglanmasi ve nedenin ortadan kaldinlmasi gerekir.

SOLUNUMSAL ALKALOZ :
* Santral stimülasyon
- Agri
- Anksiyete
- Iskemi
- Inme (stroke)
- Enfeksiyon
- Ates
- Ilaçlara bagli (salisilatlar, analeptikler, progesterone)

PERIFERIK STIMÜLASYON :
- Hipoksemi
- Akciger hastaliklari
- Konjestif kalp yetmezligi
- Nonkardiyojenik pulmoner ödem
- Astim
- Pulmoner emboli
- Ciddi anemi

IATROJENIK :
- Ventilatöre bagli

METABOLIK ASIDOZUN SISTEMIK ETKILERI VE KLINIK BULGULAR :
1-Primer hastaligin semptom ve bulgulari:

2-Myokard kontraktilitesinde azalma Pulmoner ödem
Arteriel vazodilatasyon Hipotansiyon
Total periferik rezistansta azalma Doku hipoksisi
Ventriküler fibrilasyon

3-Resp. kompanzasyon Kusmaull solunumu

4-Suur bulanikligi


Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter