Il Saglik Müdürlügünün resmi yazisina istinaden " Kirim-Kongo Kanamali Atesi" konusunda Klinik Mikrobiyoloji Uzmanimiz Dr.Mehmet KILINÇ tarafindan tüm hastane personelimize yönelik olarak 28.04.2010 tarihinde saat 15.30'da 7.Kat Konferans Salonumuzda bir sunum yapilmistir.Bizlere sunmus oldugu degerli bilgiler ve emeginden dolayi Sayin Dr.Mehmet KILINÇ'a sonsuz tesekkürlerimizi sunuyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz. Sunumdan bir bölüm ;

Kirim Kongo Kanamali Ates (KKKA) ; Akut, kenelerle geçen, insandan-insana bulasan, agir kanamalar ve mortalite ile sonuçlanabilen bir hastaliktir.

BULAS YOLLARI :
*Kene isirmasi
*Enfekte kenelerin ezilmesi
*Enfeksiyonun akut fazi esnasinda KKKA’li hasta ile temas
*Viremik çiftlik hayvanlarinin kan veya dokulariyla temas

KKKA RISK GRUPLARI:
*Endemik bölgelerde yasayan çiftçiler
*Veterinerler
*Mezbahada çalisanlar
*Kampçilar, kirlarda gezenler
*Saglik çalisanlari

YÜKSEK RISKLI AKTIVITELER .
*Gastrointestinal kanama müdahaleleri
*Acil operasyonlar (tanisiz olgu)
*Agizdan-agiza resusitasyon
*Igne batmasi
*Masif kanamali hastanin enfekte materyaline korunmaksizin dokunma

VAKA TANIMLARI :
Süpheli :
Klinik tanimlamaya uyan ve baska bir nedenle açiklanamayan vaka

Olasi :
a) Süpheli vaka tanimlamasi ile epidemiyolojik hikâyeye uyan ve
destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulundugu vaka ya da,
b) Bir bölgede herhangi bir nedenle açiklanamayan birden fazla
vakanin görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da
klinik tanimlamaya uyan vaka.

Kesin :
a) Klinik tanimlamaya uyan ve madde 5’te belirtilen laboratuar
kriterlerinden en az birisi ile dogrulanmis vaka veya,
b) Kesin tani almis bir vaka ile epidemiyolojik olarak baglantisi
olan vaka.

LABORATUVAR KRITERLERI:
*Kan, vücut sivilari veya doku örneklerinden virüs izolâsyonu, spesifik antijenin belirlenmesi veya virüs RNA (ribonükleik asit)’sinin gösterilmesi,
*Virüse spesifik IgM antikoru pozitifligi,
*Akut ve konvelasan dönem serumlarinda virüse spesifik IgG titresinde ≥4 kat artis.

PATOGENEZ :
* ??????
*Virusun genel patojenik özelligi konakçi immun cevabi etkisiz hale getirmek
*Endotel enfeksiyonu
*Endotelyal hasar trombosit agregasyonu ve degranülasyonu  hemostaz yetmezligi  intrinsik koagülasyon kaskadinin aktivasyonu

PREHEMORAJIK DÖNEM :
*Ates (4-5 gün sürer)
*Basagrisi, miyalji, karin agrisi, sirt agrisi, fotofobi
*Diyare, bulanti, kusma
*Yüz, boyun ve gögüste hiperemi
*Skleralarda konjesyon
*Konjunktivit

HEMORAJIK DÖNEM :
*Müköz membranlarda ve ciltte kanamalar (petesi hematom)
*Kanama (vajinal, gingival, serebral)
*En sik kanama yerleri burun, gastrointestinal sistem, uterus, üriner sistem ve solunum sistemi
*Serebral ve ciddi gastrointestinal kanama kötü prognozla birlikte
*Hepatomegali ve splenomegali 1/3 hastada
Türkiye’de hepatomegali %20-40, splenomegali %14-23

MORTALITE :
*Ölümler semptomlar basladiktan 6-10 gün sonra olur
*Terminal olaylar geriye dönüsümsüz sok,hepato-renal yetmezlik ve kardiyopulmoner arrest
*Mortalite %10-50 arasinda degisir
*Nozokomiyal enfeksiyonlarda mortalite daha yüksek
*Ülkemizde mortalite orani düsük

KONVALESAN DÖNEM :
*Hastalik basladiktan 10-20 gün sonra baslar
*Halsizlik, labil nabiz, tasikardi, terleme, basagrisi, bas dönmesi, geçici saç kaybi, solunum güçlügü, isitme kaybi, hafiza kaybi, istahsizlik
*Relaps olusmaz

GEBELERDE KKKA :
*Bebege intrauterin ve perinatal dönemde bulas olabilir
- 38 , 19 ve 28 haftalik 3 gebe;
- Ilk 2’sinde bebekler ex, anneler sag, 3. olguda anne ve bebek ex
(Ergönül Ö. Clin Microbiol Infect, 2009)
- 36 haftalik gebede enfeks saptaniyor, ribavirin baslaniyor, anne ve bebek sag
(Dizbay M. J Infect 2009)

BIYOKIMYASAL TESTLER :
*Trombositopeni
*Lökopeni
*AST, ALT, LDH, CPK düzeylerinde 
*Koagülasyon testlerinde uzama (PT, PTT)
*Fibrinojen düzeyinde 
*Fibrin yikim ürünlerinde 
*5-9 gün içinde testler normale döner
*Lökopeni ve trombositopeni (%60-100)
*Karaciger enzimlerinde yükselme (%100)
*PT, PTT’de uzama (%33-66)
*Hemofagositoz sendromu

TANI :
*Seroloji
*IgM ve IgG hastalik basladiktan 7 gün sonra ELISA ile saptanir
*IgM dört ay sonra kaybolur
*IgG bes yil kalir
*Moleküler metotlar
*Reverse transcriptase PCR
*Real-time PCR
*Virus izolasyonu

TEDAVI ALGORITMI :
* Süpheli olgunun degerlendirilmesi :
a. Klinik semptomlar (ates, miyalji, kanama)
b. Öykü
- Endemik bölgeden basvuru
- Endemik bölgede piknik, gezi
- Kene temasi
- Viremik evcil hayvan kani ile temas
c. Lab. testler (trombositopeni, lökositoz, AST, ALT, LDH, CPK )
Önlemler :
a. Hasta izolasyonu
b. Çalisanlarin bilgilendirilmesi ve egitimi
c. Bariyer önlemlerinin alinmasi
Tani :
- Serum PCR (erken dönemde) ve ELISA (geç veya konvalesan dönem) IgM veya PCR pozitifligi taniyi koydurur
Tedavi :
a. Ribavirin
b. Diger nedenlerin ihmal edilmemesi. Doksisiklin veya esdegerinin baslanmasi düsünülmelidir.
c. Hematolojik destek
- Taze donmus plazma
- Trombosit süspansiyonu
d. Solunum destegi
Takip :
a. Hastalik sonrasi relaps olmaz, bu yüzden takip gereksiz
b. Virusa maruz kalan saglik çalisanlari hemogram ve biyokimyasal testler ile 14 gün boyunca takip edilmelidir.

TEDAVI :
*Genel destek tedavisi
*Hematolojik ve koagülasyon durumun izlemi (replasman tedavisi)
*Ribavirin tedavisi

DESTEK TEDAVISI :
*Potansiyel kanama odaklari için önlemler alinmalidir
*Peptik ülserli hastalarda histamin reseptör blokerleri kullanimi
*I.M. enjeksiyon ve aspirin kullanimindan kaçinma
*Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlarin kullanilmamasi
*Sivi-elektrolit dengesinin takibi

REPLASMAN TEDAVISI :
*Trombosit süspansiyonu
*Taze donmus plazma
*Eritrosit süspansiyonu

RIBAVIRIN :
*Mekanizmasi ?
*Viral aktiviteyi inhibe ettigi gösterilmis
*Oral ve iv formu mevcut
- 10 gün tedavi
- 30 mg/kg/gün yükleme, 15 mg/kg 6 saatte bir 4 gün, 7.5 mg/kg 8 saatte bir 6 gün
- Ribavirinin kesin tanili olgularda %80, süpheli olgularda %34 etkinligi gösterilmis
- Yan etkileri hemolitik anemi, hipokalsemi, hipomagnezemi
- Gebelerde kontrendike

KKKA'DE :
*Ilk faz : Viral replikasyonu bloke eden ribavirin bu fazda etkili
*Ikinci faz : Ribavirinin immunomodülatör aktivitesi etkili olabilir
- Tedavi bu iki fazda düsünülmelidir
- Semptomlarin ilk 4 günü içinde ribavirin alanlarda yasam oranlari ve laboratuar sonuçlari daha iyi
- Ribavirin erken dönemde kullanilmali

AYIRICI TANI ÖNEMLIDIR :
*Bruselloz
*Q fever
*Rickettsia
*Lyme hastaligi
*Leptospirozis
*Salmonella
*Viral hepatitler
*Menenjit
*Sepsis
*Meningokokkal hastalik
*Malarya
*Kemik iligi infiltrasyonu
*Yellow fever
*Renal sendromlu hemorajik ates
*Dengue hemorajik ates

KORUNMA :
*Bilgilendirme
*Bariyer ve izolasyon önlemleri
*Hasta veya kirli yüzeylerle temasta eldivenler, elbise, yüz-koruyuculari, gözlüklerin kullanimi
*Hastanin 1 m yakininda olanlar maske ve göz koruyucu takmasi mecburidir
*Öksürük, kusma, diyare veya kanamali hastalar için negatif-basinçli oda
*Oda ve cansiz esyalarin temizligi için 1/10 dilusyonlu çamasir suyu

- Genel bariyer önlemlerine iyi uyum sonucu Türkiye’de salgin sonrasi saglik çalisanlarinda KKKA virusuna karsi antikor olmadigi gösterildi

- Kanla mukokütanöz temas sonrasi veya igne batmasi sonucu cilt su ve sabunla, mukozal yüzeyler bol su ile yikanmalidir

ORAL RIBAVIRIN PROFILAKSISI :
*KKKA’li hastanin kaniyla direk temasi olanlara önerilir
*Temas sonrasi en az 14 gün boyunca hemogram ve biyokimyasal testlerin takibi
*Enfekte kanla temas eden veya igne batan saglik çalisanlarina temas sonrasi 7-10 gün verilen oral ribavirin profilaksisi etkilidir (Smego RA, et al. Clin Infect Dis 2004)

KENE MÜCADELESI :
☞Kenelerin yogun olabilecegi ormanlik ve yesil alanlardan uzak durulmali, bu gibi alanlara çiplak ayak yada kisa giysiler ile gidilmemelidir
☞ Bu alanlara gidenlerin lastik çizme giymeleri, pantolonlarinin paçalarini çorap içine almalari önemlidir
☞ Riskli alanlara gidildiginde böcek kovucu ilaçlar kullanilabilir
☞Diger canlilara ve çevreye zarar vermeden insektisit ile uygulamanin uygun görüldügü durumlarda  çevre ilaçlanmasi yapilabilinir
☞ Kenelerin bulundugu alanlardan dönüste kene muayenesi yapilmalidir
☞ Vücuda yapismis keneler uygun bir sekilde  kene ezilmeden, agizdan veya basindan tutularak bir cimbiz veya pens yardimiyla saga sola oynatarak çikarilmalidir

☞ DIKKAT ! KENEYI KARNINDAN TUTMAYIN,ÜZERINE BIRSEY DÖKMEYIN,EZMEYIN..

KENE MÜCADELESI :
☞Isirilan yer alkolle temizlenmelidir

☞ Hayvanlarda kene mücadelesi yapilmalidir

☞ Hayvanlarin ve insanlarin kanlarina veya diger vücut sivilarina korunmasiz temas edilmemelidir

☞ Hasta kisilerin kullandigi malzemeler ve tuvaletler çamasir suyu ile dezenfekte edilmelidir
Kirsal alanlara gidildiginde vücudun açikta kalan kisimlarina böcek kovucu maddelerin sürülmesi, kenelerin birkaç saat vücuda yaklasmalarini engellemektedir
☞Kirsal alanlara gidildiginde vücudun açikta kalan kisimlarina böcek kovucu maddelerin sürülmesi, kenelerin birkaç saat vücuda yaklasmalarini engellemektedir
☞Park ve mesire yerleri gibi alanlarda çok yogun kene olmasi durumunda, çevreye ve halk sagligina yönelik etkileri iyi bilinen insektisit ilaçlarla, uzmanlarin kontrolünde ilaçlanmasi faydali olabilir


Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter