2010 Yillik Egitim Programlarimiz dahilinde 24.03.2010 tarihinde saat 15:30 da Çocuk Endokrinoloji Uzmanimiz Dr.Sükran POYRAZOGLU tarafindan,tüm Pediatri Birim Saglik Personelimize ve Acil Hekimlerimize yönelik olarak DIYABETIK KETOASIDOZ TEDAVISI konulu bir sunum yapilmistir.Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü sayin Dr.Sükran POYRAZOGLU na tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..Sunumdan bir bölüm aktariyoruz..

DIYABETIK KETOASIDOZ (DKA) TANIMI :
* Hiperglisemi : Kan sekeri >200 mg/dl
* Ketonüri /Ketonemi ve glükozüri
* Metabolik Asidoz : serum pH < 7.3, serum HCO3 < 15 mmol/L

DIYABETIK KETOASIDOZ FIZYOPATOLOJISI :
* Insülin yetersizligi
* Karsit hormonlarin artisi
* Büyüme hormonu
* Kortizol
* Glukagon
* Katekolaminler ( Epinefrin)

DIYABETIK KETOASIDOZ SIKLIGI (TANIDA) :
* Avrupa ve ABD’de %15-70
* 5 yas alti ve düsük sosyoekonomik düzeyli ailelerde daha sik

DKA’DA ÖYKÜ VE KLINIK BULGULAR :
* Poliüri, polidipsi, enürezis nokturna
* Polifaji, tarti kaybi
* Karin agrisi, bulanti, kusma
* Halsizlik
* Derin ve hizli solunum
* Dehidratasyon, hizli ve zayif nabiz, hipo TA
* Agizda aseton kokusu
* Uyku hali, koma

DKA’DA ÖYKÜ VE KLINIK BULGULAR :
* Apandisit
* Pnömoni
* Diger koma/asidoz nedenleri
* Kafa içi lezyonlar
* Üremi
* Salisilat zehirlenmesi
* Gastroenterit

DKA’DA ACIL YAKLASIM :
* Fizik muayene
* Dehidratasyon
* Asidoz
* Bilinç durumu
* Laboratuvar
* Kan sekeri
* Kan gazi
* Idrar analizi : Keton ve seker, dansite, sediment, kültür
* Serum elektrolitleri ( Na, K, Cl, Ca, P, Mg), Üre, Kr
* Serum keton cisimleri düzeyi
* Tam kan sayimi
* Enfeksiyon göstergeleri ve hemokültür
* EKG

DKA TEDAVISI :
Agir DKA’li vakalar(PH<7.2) ve 5 yas alti çocuklar yogun bakim birimlerinde tedavi edilmelidir.

DKA TEDAVI PRENSIPLERI :
* Yeterli solunum ve dolasimin saglanmasi
* Sivi kaybi ve elektrolit dengesizliginin düzeltilmesi
* Insülin tedavisi
- Kan sekeri
- Keton yapiminin engellenmesi
- Metabolik asidozun düzeltilmesi
* Presibite eden faktörlerin ortadan kaldirilmasi
* Komplikasyonlarin izlenmesi ve tedavisi

TEDAVI PLANI NASIL OLMALIDIR ? :
* Sivi-elektrolit tedavisi
* Insülin tedavisi
* Gerekirse bikarbonat tedavisi
* Komplikasyonlarin tedavisi

DKA’DA SIVI–ELEKTROLIT TEDAVISI :
Miktar : Idame (36-48 saat) + Kayip
Süre : 36-48 saat
ADA ve ISPAD 2006- 2007 Uzlasi Raporu ; DKA’da sivi tedavisi 48 saatte verilmelidir.
(Wolfsdorf, Diabetes Care,2006 Wolfsdorf,Pediatrik Diabetes, 2007)

Günlük Sivi Gereksinimi (24 Saatlik) :
* 1500 ml /m2
* Ilk 10 kg → 1000 ml
* 11 – 20 kg → 1000 + 50 ml/kg
* > 20 kg → 1500 + 20 ml/kg

DKA’nin Klinik Ve Laboratuvar Bulgularina Göre Derecelendirilmesi :
Hafif Orta Agir
Klinik bulgular
Periferik dolasim
Nabiz N N/↓ ↓/Alinamiyor
Kapiller dolus zamani <2 sn 2-3 sn >3 sn
Kalp tepe atimi N ↑ ↑↑
Kan basinci N N/↓ ↓
Vücut isisi N N/↓ ↓
Laboratuvar bulgulari
pH (venöz) 7.2-7.3 7.1-7.2 <7.1
HCO3 (mmol//L) 10-15 5-10 <5
Kan sekeri (mg/dl) 300-400 400-600 >600
Düzeltilmis Na N N N/↑
BUN(mg/dl) < 20 20-30 >25
Sivi kaybi miktari (%)
≤ 2 yas 5 10 15
2 yasdan büyük ve sisman 3 6 12
2 yasdan büyük ve zayif 4 8 12

30kg (1m2) Bir Çocukta 48 Saatte Verilecek Sivi (~ 10 Kayip) :
* Kayip = 100 x 30: 3000 ml
* Idame = 1500 ml/m2/24h: 3000 ml/48 saat
* Toplam sivi: 6000 ml

Diyabetik Ketoasidozda Sivi Tedavisi Ve Verilecek Sivinin Na Ve K Içerigi :

Sivi tedavisi Na (mEq/L) K (mEq/L)
1 saat 10 ml/kg 154
2-4 saat (Toplam sivi-ilk saat)/47 saat 154 30-40
5-48 saat (Toplam sivi-ilk saat)/47 saat 75 30-40

BASLANGIÇ VE SONRAKI SIVI IÇERIGI NASIL OLMALI ? :

Diyabetik Ketoasidozda Sivi Ve Elektrolit Tedavisi :
* Ilk bir saatte 10ml/kg %09 NaCl
* 2-48 saat arasi sabit hizda sivi verilir.
* 2-4 saat: %09 NaCl , 20 mEq/L, KCl + 20 mEq/L, K2PO4
* 5-48 saat: %04.5 NaCl+% 5 glukoz , 20 mEq/L, KCl + 20 mEq/L, K2PO4

ELEKTROLIT TEDAVISI :
Düzeltilmis Na(mEq/L)= Hasta Na +1.6 x (hasta glukoz-100)/100
Örnek:KG:500mg/dl, Na:136mEq/L ise ,Düz.Na=136 +(1.6x4)=142mEq/L
Serum düzeltilms Na degeri 140 mEq/L üstünde tutulacak sekilde sivi Na içerigi verilmelidir.

30 Kg (Yaklasik 1m2) Ve % 10 Sivi Kaybi Olan Bir Çocukta Sivi Elektrolit Tedavisi :
Süre Hiz Sivi hacmi/içerigi Sodyum Potasyum Klorür Fosfat
(saat) (ml/sa) (mEq) (mEq) (mEq) (mmol)
1 300 300 ml, % 0.9 NaCl 46 - 46 -
2-4 120 360 ml, % 0.9 NaCl 55 15 55 4.5
20 mEq/L, KCL,
20 mlEq/L, K2PO4
5-48 120 5340 ml,%04.5 NaCl+% 5 glu. 411 213 519 69
20 mEq/L, KCl
20 mEq/L, K2PO4
Toplam :
48 saat 6000 ml sivi 512 218 620 74

SERUM OSMOLARITESI:
* Yüksek
Hesaplama: 2 (Na+K) + Glukoz mOsm/kg / 20 , (N: 280 – 285)
* Serum Osmolaritesi > 320 Riskli
Anyon açigi= Na-(Cl+HCO3), Normal:12 ± 2 mmol/L
* DKA tedavisi sirasinda en önemli komplikasyon beyin ödemi gelismesidir, saatlik takip edilmelidir.DKA tedavisi sirasinda beyin ödemi gelisme riskine karsi osmolalitenin hizli düsürülmesinden kaçinilmalidir.

INSÜLIN TEDAVISI :
* 1. saatten sonra(hizli veya kisa etkili insülin) 0.1 Ü/kg/saat (< 4 y = 0.05 Ü/kg/saat)
* Kan sekeri düsme hizi: 75-100 mg/dl’yi geçmemeli,Hipopotasemide dikkat !

Etkilerine Göre Insülin Tipleri :
* Hizli etkili (Humalog, Novorapid, Apidra)
* Kisa etkili (Actrapid, Humulin R)
* Orta etkili (Insülatard,Humulin N)
* Uzun etkili (Lantus, Levemir)
* Insülin tedavisine 1 saatlik rehidratasyon tedavisi bittikten sonra baslanmalidir.
* Insülin ayri bir damar yolundan infüzyon pompasi ile verimelidir.
* Insülin tedavisinde hizli etkili(humalog, novorapid) yada kisa etkili(actrapid, humulin R) * insülin kullanilmasi gerekir.
* Insülin solusyonu 4 saatte bir taze olarak hazirlanmalidir.
* Insülin solusyonu %0.9 NaCl içinde hazirlanmalidir
* Genellikle 250 ml siviya 25 ünite hizli veya kisa etkili insülin konulup 0.1 Ü/kg/saat olmasi için 1ml/kg verilmesi yeterlidir. Her zaman 4 saatlik insülin hazirlanmalidir.
* Perfüzyon hazirlandiktan sonra ilk 25-50 ml setten disari akitilmalidir. Setin çeperinin insülin ile dolmasi gerekmektedir.

INTRAVENÖZ INSÜLIN TEDAVISININ KESILMESI :
* Kan sekeri < 200-250 mg/dl , pH > 7.3 ,HCO3 > 15 mmol/L
Subkutan insülin
* 4- 6 saatte bir - Kisa veya Hizli etkili
* 24 saat sonra - Rutin tedavi
* Doz : ~ 1 Ünite/kg/gün ,0.2 – 0.3 U/kg/doz


* pH < 6.9 Agir hiperpotasemide - Bikarbonat verilebilir.

* BIKARBONAT TEDAVISI :1.saatin sonunda verilebilir 1- 2 mEq/kg (1- 2 saatlik sürede)

BIKARBONAT TEDAVISININ SAKINCALARI :

* Alkaloz
* Doku hipoksisi ↑
* Serebral asidoz↑
* Alkaloz
* Hipopotasemi

DKA’LI HASTANIN IZLEMI :
* Klinik bulgular
* Kan glukozu ( saat basi)
* Elektrolitler, kan pH ( 2-4 saat arayla)

DKA IZLEMI SIRASINDA GELISEBILEN KOMPLIKASYONLAR :
* Beyin ödemi
* Hipoglisemi
* Hipopotasemi, hiponatremi
* Aritmi
* Aspirasyon pnömonisi
* ARDS

BEYIN ÖDEMI :
* DKA’li çocuklarda siklik : % 0.4 –1
* Genellikle ilk 24 saatte gelisir
* Vakalarin %30-35’i kaybedilmektedir
* Vakalarin %30-35’inde ise nörolojik sekel gelisebilmektedir

BEYIN ÖDEMI NEDENLERI (BASLANGIÇTA):

Dehidratasyon ...................................Ketoasidoz

Beyin dolasiminda Azalma
Serebral Anoksi

BEYIN ÖDEMI NEDENLERI (IZLEMDE) :
* Ilk saatte insülin verilmesi
* Fazla bikarbonat verilmesi
* Hipotonik sivi verilmesi
- Kan sekeri saatlik 75 mg/dl’den fazla düsürülmemelidir
- Seker düserken düzeltilmis Na’un yükselmesi gerekmektedir. Seker düserken beraberinde Na’da düsmesi osmolaritenin hizli düsürüldügünü gösterir.
* Fazla sivi verilmesi
> 4 L/m2/gün
> 50 ml/kg/ 4saat
BEYIN ÖDEMI BULGULARI :
* Bas agrisi
* Davranis degisikligi
* Bradikardi
* Kan basinci degisikligi
* Inkontinans
* Anizokori, pupilla refleksi kaybi
* Bilinç bozuklugu
* Konvülziyon

BEYIN ÖDEMI TEDAVISI :
* Basin yükseltilmesi
* IV sivi hizi azaltilir.
* Mannitol 0.5-1g/kg/IV (20 dak.)
* Gerekirse hasta entübe edilir hiperventilasyon yapilir.
* Beyin ödemi gelisen hasta yogun bakimda izlenmelidir.

SONUÇ :
* DKA diyabetli çocuklarda sik basvuru nedenlerindendir.
* Tanida geçikme ve uygunsuz tedavi hastanin kaybina veya kalici nörolojik sorunlara neden olabilir.
* Diyabetli hastada düzenli izlem ile DKA gelisimi önlenmelidir.

Agzinizin tadinin bozulmadigi saglikli,hayirli günler dilegiyle..Saglicakla kalin..


Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter