2010 Yillik Egitim Programlarimiz dahilinde 10.03.2010 tarihinde saat 14:30 da Çocuk Alerji Uzmanimiz Dr.Mahir IGDE tarafindan,tüm Pediatri Birim Saglik Personelimize ve Acil Hekimlerimize yönelik olarak HISILTILI ÇOCUGA ACIL YAKLASIM konulu bir sunum yapilmistir.Degerli zamanindan ödün vererek hazirlamis oldugu sunumunda vermis oldugu bilgiler ve emeginden ötürü sayin Dr.Mahir IGDE ye tesekkür ediyor,çalismalarinda basarilar diliyoruz..Sunumdan bir bölüm aktariyoruz..

Wheezing (hisilti) isliga veya kedi hirlamasina benzeyen yüksek dereceli müzikal bir sestir.
Wheezing solunum yollarindaki kismi obstrüksiyonun en önemli semptomu ve klinik bulgusudur. Her yasta duyulabilir, ancak süt çocuklugu çaginda en siktir. Bu yas grubunda wheezing prevalansi % 4-32 arasinda degisir. Infant ve küçük çocuklarda rekürrent öksürük ve wheezing epizodlari çogunlukla astma nedeniyledir. Ancak her wheezing veya öksürük nedeninin astma olmadigi unutulmamalidir.
Her çocuk astim tanisi almaksizin yasaminin herhangi bir döneminde bir veya iki kez wheezing geçirebilir.

INFANTLARDA WHEEZING NEDENLERI :

INFLAMATUVAR DURUMLAR:
Astma
KF
BPD
Bronsektazi

Astma inflamatuar bir hastalik olup çocuklarda vheezingin en önemli nedenlerinden biridir. Bu çocuklarda allerjik rinit, atopik dermatit gibi bir diger allerjik durumlar tabloya eslik edebilir. Ailede güçlü atopi öyküsü mevcuttur .

Immün yetmezlik veya kistik fibrozis wheezingle prezente olabilir. Bu çocuklarda rekürrent enfeksiyonlar ve gelisme geriligi tabloya eslik eder. Uzun süre mekanik ventilasyon uygulanan preterm bebeklerde de bronkopulmoner displazi (BPD) vheezing olusturabilir

INFEKSIYONLAR :
Bronsiolit
Trakeit
Pnömoni
Bronkopnömoni
Tbc

HASTANEYE SEVK ÖLÇÜTLERI :

AB’li hastada asagidaki bulgulardan birinin olmasi, hastaneye sevkini gerektirir
Üç aydan küçük bebekler
Gestasyonel yasi 34 haftadan küçük, 1 yasin altinda olanlar
Orta-agir dereceli bronsiyolitler

HASTANEYE YATIS ÖLÇÜTLERI :

AB’li hastada asagidaki bulgulardan birinin olmasi hastaneye yatisini gerektirir .
Agir bronsiyolitler
Toksik görünümlü bebekler
Tasipnesi olan, beslenemeyen bebekler
Oral alimi yetersiz olanlar (Olagan günlük oral aliminin en az %50 azalmasi)
Altta yatan kardiyopulmoner hastalik/immünyetmezlik olan bebekler
Akciger grafisinde atelektazi/konsolidasyon varligi
Sosyal endikasyon
35 haftadan küçük doganlar veya 3 aydan küçük bebeklerde hastalik hizli ilerleyecegi ve daha agir seyredeceginden, bu bebeklerin hastaneye yatis endikasyonlarinda daha dikkatli olunmalidir.

BESLENME :
Bebegin hidrasyonun saglanmasi ve beslenmesinin devami çok önemlidir.
Hastanede izlenen hastalarda asagidaki durumlardan birinin varliginda aspirasyon riski nedeniyle agizdan beslenmeye ara verilmelidir;
Solunum sayisi 60/dakikanin üzerinde devam ediyorsa,
Persistan kusmalarda,
Oksijen tedavisine karsin, beslenme sirasinda oksijen satürasyonu %90’in altina düsüyorsa,
Emme, yutma ve nefes alma esgüdümlü yapilamiyor, solunum sikintisi artiyorsa.

TEDAVI :

Akut bronsiyolitin tedavisi destekleyici olup, hastanin hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi ve komplikasyonlar açisindan yakindan izlenmesini içerir.

Buhar tedavisi ve öksürük suruplarinin tedavide yeri yoktur .

AB’DE OKSIJEN TEDAVISI :

Hastaligin agirliginin belirlenmesinde ve izleminde oksijen satürasyonunun izlenmesi gerekmektedir.
Izlem, ülkemizde de pek çok yerde yaygin olarak kullanilan nabiz oksimetresi ile yapilabilir. Oksijen satürasyonunun 93’ün üzerinde tutulmasi önerilmektedir. Böylece doku hipoksisi, kalp yetmezligi ve solunum sikintisinin artmasi önlenmis olur.
Bu amaçla nemlendirilmis oksijen nazal kanülle (maksimum akim hizi 2 L/dakika) ya da maske ile (minimum akim hizi 4 L/dakika) verilebilir.
Beslenmesi de iyi olan bir bebekte oksijen satürasyonunun oda havasinda %93’ün üzerinde seyretmesi taburcu olmasi için yeterlidir .

ÇOCUKLARDA SOLUNUM SAYILARI VE TASIPNE SINIRLARI :

Yas Ortalama solunum sayisi (/dk) Maksimum (/dk)
Yenidogan 30 - 50 60
1 ay – 2 yas 18 - 35 40
2 – 6 yas 16 - 20 30
6 yas üstü 14 - 16 20

BRONSIOLIT SIDDETININ SINIFLANDIRILMASI :

Pnömoni Ve Bronkopnömonili (öz. viral-mikoplazma orijinli) çocuklarda wheezinge ilave raller isitilebilir.
Aspirasyon Sendromlari :
- GER
Konjenital Malformasyonlar :
- Vasküler Ring
- Solunum Yolu Anomalileri
- Özofagial Kist
Yutma Bozuklugu veya Trakeaözofagal Fistül (TEF) siklikla beslenme sirasinda öksürük ve bogulma hissi ile birliktedir. Beslenme sirasinda irritabilite ve sik kusma öyküsü Gastroözofagal Reflüyü (GER) telkin eder. GER aspirasyon veya refleks bronkokonstrüksiyonun olusturdugu wheeizinge neden olur.

IÇTEN-DISTAN TRAKEAL-BRONSIAL KOMPRESYON :
Yabanci Cisim
LAP
Mediastinal Tümör

EKSTRATORASIK HASTALIKLAR :
Yabanci Cisim Aspirasyonu siklikla bebeklerde ve infantlarda görülür. Genellikle semptomlarin ani baslamasi ile karakterizedir .
Trakeomalazi, Vasküler Ring gibi dogumsal yapisal anomaliler yenidogan ve erken infansi döneminde vheezing nedeni olabilir. Bu bebeklerde semptomlar aglama ve beslenme ile artis gösterir.
Mediastinal Kitle nedeniyle solunum yollarina distan baski infansi dahil her yas grubunda vheezing nedenidir.
Konjenital Kalp Hastalikli (ör: soldan saga santli) çocuklarda büyümüs kalp ve pulmoner konjesyon nedeniyle olusan solunum yolu kompresyonu beslenme güçlügü ve siyanozun yani sira wheezing olusturabilir.
Infantil dönemde geçirilen wheezingli hastalik ile ileri yaslarda astma gelisimi arasindaki iliski günümüzde en fazla ilgi çeken ve arastirilan konulardan biridir .
Infantil dönemdeki wheezing ile assosiye risk faktörlerinin anlasilmasi ileri yaslarda persistan semptomlar gelistirecek infantlarin belirlenmesinde yardimci olabilir .
Gebelikte ve yenidogan döneminde annenin sigara içmesi solunum fonksiyonlarini olumsuz etkiler. Bu infantlarda yasamin ilk yilinda wheezing olusma sikligi artmistir.
Maternal hipertansiyon, düsük dogum agirligi (<2500 gr), prematürelik (<33 gebelik haftasi) infantil wheezinge zemin olusturan risk faktörleri arasindadir. Ailede atopi (allerji-astma) öyküsü wheezing riskini arttirir.
Sadece anne sütü veya hipoallerjenik mama verilen, ek gidalara geçisleri geciktirilen ve siki çevre kontrol önlemleri altinda tutulan infantlarda kontrol grubuna göre atopik dermatit ve rekürrent wheezing sikliginin önemli derecede azaldigi gösterilmistir.
Alt solunum yolu enfeksiyonlari ve ev tozu akarlari ile sik karsilasma, okula veya çocuk yuvasina giden kardes olmasi, infantil wheezing olusmasini kolaylastiran çevresel faktörlerdir.
Çocuklukta kalici wheezing gelistiren infantlarda alt solunum yolu enfeksiyonlarinin akut fazi sirasinda total serum IgE düzeylerinin ve RSV spesifik IgE antikorlarinin daha yüksek oldugu saptanmistir.
RSV ve diger virüsler ile bronsiolit geçiren infantlarda ileri çocukluk döneminde ekzema ve wheezingin eslik ettigi atopik hastalik gelisme riski yüksek bulunmustur.
Respiratuvar virüslerle sik karsilasmalari nedeniyle yuvaya giden çocuklarda rekürrent wheezing epizodlari gitmeyenlere göre daha siktir.

ASTMA VE BRONSIOLIT TANI KRITERLERI :

ASTMA BRONSIOLIT
Primer Etyoloji Virüs, allerjen, egzersiz, vs. RSV, diger virüsler

Baslama yasi %50 2 yas , % 80 5 yas < 24 ay

Tekrarlayan wheezing Evet (karakteristik) %70 (< 2 epizod)

Wheezing olusumu Allerjik veya egzersize bagli ise akut Yavas

ÜSYE bulgulari Infeksiyon varsa evet Evet

Ailede astma-allerji öyküsü Sik <2 epizod çocuklarda sik degil

Gögüs dinleme bulgulari Ekspiratuvar RonküsInce-sibilan raller
Wheezing Kaba eks-ins Wheezing

Eslik eden allerjik bulgular Allerjik astmada evet Genellikle yok

IgE düzeyleri Yüksek (allerjikse) Normal

Bronkodilatöre Yanit Evet (karakteristik) Evet veya kismi


AYIRICI TANIDA YARDIMCI ASSOSIYE BULGULAR

Wheezing Olusturan Hastaliklar

Semptomlar/Bulgular Infantlarda Büyük Çocuklarda

Pozisyon degisikligi Büyük damar anomalileri GER Gastroözofagal Reflü (GER)

Gelisme geriligi Kistik fibrozis Kistik fibrozis
Trakeaözofagal fistül(TEF) Kr.Hipersensitivite pn.
BPD &1-antitripsin eksikligi
Bronsektazi

Beslenme ile iliskili faktörler TEF,GER GER

WHEEZING’IN DEGERLENDIRILMESINDE SEÇILECEK TANISAL TESTLER :

SÜPHENILEN TANI SEÇILECEK TANISAL TESTLER
Kistik fibrozis Ter Testi

Immün yetmezlikler Kalitatif Igs, lenfosit sayimi

Konjenital kalp hast. Gögüs x-ray, EKG, ECHO

Vasküler anomaliler Gögüs x-ray, Ba tetkiki, ECHO,MRI

Yabanci cisim aspirasyonu Ins-eks gögüs x-ray, endoskopi

GER Ph probe, endoskopi, üst GI

Trakeobronkomalazi Floroskopi, endoskopi

Astma Infantil SFT
Bronkodilatöre yanit
Deri testleri

ASTMA TANIMINDA KLINIK INDEKS :

Major kriterler Minor kriterler

* Ebeveynlerde doktor tanili ; Astma * Doktor tanili AR
* Doktor tanili ; Atopik Dermatit * Nezle olmaksizin wheezing
* >% 4 Eozinofili

ZAYIF INDEKS: Erken wheezing + 1 Major veya 2 Minor kriter
GÜÇLÜ INDEKS:Erken sik wheezing + 1 Major veya 2 Minor kriter

Infantlarda rekürrent wheezing ve astma tedavisi iki grupta incelenebilir:
1) Astima bagli wheezingi olanlar
2) Diger nedenlere bagli wheezing gelistirenler.
1) Astima bagli wheezingi olanlar Bu grupta hastalik patogenezi eriskin ve büyük çocuklardakine benzer. Bu nedenle tedavi kilavuzlarina uygun olarak inhale kortikosteroidler (ICSs) ve diger tedavi modelleri önerilir. Kullanilan ICS’in dozu ve uygulama süresi dikkatle seçilmelidir.
2. Diger nedenlere bagli wheezing gelistirenler Viral enfeksiyonlar sirasinda olusan wheezing sik rastlanan, ancak en az çalisilan hasta grubudur. Bu çocuklarda semptomlu dönemlerde bronkodilatörlere glukokortikoid eklenmesi iyi sonuç vermis, hospitalizasyon oraninda % 80-90 azalma saptanmistir.
Diger nedenlere bagli wheezing gelistirenler ; Beslenme sirasinda semptomlari artan ve kusma sikayetleri olan, bronkodilatörlere yanit vermeyen rekürrent ve persistan wheezingli infantlarda GER kuvvetle düsünülür. Uzun süreli Ph monitorizasyonu tanida altin standarttir. Antireflü ilaçlar (H2 bloker + prokinetik ajanlar) ve konservatif reflü önlemleri ile bu hastalarin % 65’i üç ay içinde düzelirler.

YORUM VE SONUÇ :

Wheezingli infantin tanisi en deneyimli hekimler için bile karisik ve ugrastirici bir konudur. Dogru tani muhtemel risk faktörlerini kapsayan ayrintili öykü, fizik muayene ve lab. bulgulari ile ayirici taninin iyi yapilmasina dayanir.

Bronkodilatörlü infantil SFT, Ph prob veya bronkoskopi gibi diagnostik testlerin kullanilmasi klinisyenlere rehberlik eder. Wheezingin nedeni saptandiginda altta yatan hastaliga göre tedavi düzenlenir.

6 ay içinde birden fazla bronsiolit atagi,çocukta ve ailede atopi ve alerji öyküsü varsa hasta astim yönünden degerlendirilmelidir. Bu amaçla ; ÇOCUK ALERJI POLIKLINIGIMIZE BASVURABILIRSINIZ...
Saglikli Günler Dilegiyle..


Haber : Hem. Hacer KATIRCIOGLU
Egitim Koordinatörü

Fotograf : Lütfü KOÇ
Tibbi Sekreter